下颈椎骨折脱位并颈脊髓损伤早期前路手术治疗效果分析

梁正忠 陈在飞 廖相波 金雄 王海龙 夏瑞涛

下颈椎骨折脱位并颈脊髓损伤早期前路手术治疗效果分析

梁正忠 陈在飞 廖相波 金雄 王海龙 夏瑞涛

目的观察早期前路减压植骨融合内固定治疗下颈椎骨折脱位伴脊髓损伤患者的临床疗效。方法回顾性总结分析51例颈椎骨折脱位伴脊髓损伤患者资料：术前给予甲基强的松龙冲击和颅骨牵引快速复位；术中行前路减压复位、Cage植骨、钛网植骨及颈前路钢板内固定手术；术后观察疗效。结果51 例患者屈曲位牵引后,40例均完全复位，11例在术中复位,牵引成功率80.39%。所有患者实施颈前路手术无一例死亡，症状均有明显改善。脊髓功能Frankel 评分: 51例患者术后脊髓神经功能提高1～2 级;其中 B 级恢复20例，C 级恢复25 例，D 级恢复6 例。结论早期前路减压手术是一种对下颈椎骨折脱位伴脊髓损伤的实用外科治疗方法，可获得满意疗效。

前路减压；甲基强的松龙；植骨融合；复位；内固定；下颈椎

近年来，我国在颈脊髓损伤的救治方面，包括现场急救水平，外科干预和内固定技术，保护神经细胞和促进神经生长多种药物的临床应用等，已取得了长足进步。手术治疗是对下颈椎骨折脱位并颈脊髓损伤患者恢复颈椎的正常曲度和结构稳定性外科治疗的重要方法，但在手术方式、手术时机、术前是否行颅骨牵引复位等的选择上仍存在一定争议。我院2005 年7 月至2010年12月，采用颅骨牵引快速复位、前路复位减压、融合、钢板内固定手术，治疗了51例颈椎骨折脱位伴不同程度脊髓损伤患者，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 51例患者，男41例，女10 例，年龄20～62岁，平均38 岁。受伤至入院时间30 min～7 h，平均5.5 h。车祸伤26例，高处坠落伤22 例，其他3 例。骨折脱位节段：C3～47 例，C4～513 例，C5～628 例，C6～73 例。51例患者均行颈椎正侧位及双斜位Х线片、CT和MRI检查，明确骨折脱位节段、脊髓损伤范围及脱位程度。骨折脱位类型：45例有不同程度关节交锁，其中椎体爆裂骨折20例，椎间盘髓核向后方突出45例，10例有椎体附件骨折。脱位程度：Ⅰ度30例，Ⅱ度15例，Ⅲ度6例。脊髓损伤范围：全部脊髓受压11例， 40例不全脊髓横断。脊髓功能评分Frankel 分级：B 级20例，C 级25 例，D 级6 例。

1.2甲基强的松龙冲击治疗方法 入院所有病例均为伤后8 h以内患者，伤后有不同程度的神经功能障碍，按照美国急性脊柱脊髓损伤研究学会推荐的方案给予甲基强的松龙冲击治疗[1]:冲击量30 mg/kg体重，15 min内静脉滴注，间隔45 min后以5.4 mg/ kg体重维持23 h。

1.3颅骨牵引快速复位方法 患者清醒状态下实施床旁牵引，于双耳上1.5 cm 同时拧入 Gardner牵引弓螺钉，患者头颈部屈曲30°，起始重量5 kg，间隔15 min增加1.5 kg。每次增加重量后摄床旁Х线片观察复位情况以及有无过度牵引，并密切监测脊髓神经功能的变化。当Х线片见交锁关节呈现“尖对尖”对顶后将颈部改为仰伸位牵引，摄片见复位后将颈部由仰伸位改为中立位并以2～3 kg重量维持牵引。

1.4颈前路手术方法 病情稳定后在气管插管全身麻醉下行颈前路手术。平卧位，垫高肩部，取颈前右侧或左侧横形切口，依次切开皮肤、切断颈阔肌，将颈阔肌分别向头尾两端各用电刀剥离2 cm，从颈血管鞘与气管食管鞘之间分离进入颈椎前纵韧带，C臂透视下确定伤椎位置，拉钩保护好颈血管鞘及气管食管，分别于伤椎上下椎体放置撑开器钉。对术前未复位的病例按Odonez 方法[2]将撑开器钉呈内聚10°～20°角插入椎体，撑开器连接后使椎节间轻度屈曲。借助撑开器适当用力撑开，达到使交锁的小关节突分开复位的目的。C臂透视下确定脱位复位情况，如复位不满意，可将小刮匙置于椎体后缘撬拨下位椎体上缘，进行复位。如为单侧小关节交锁者，常伴有旋转脱位，将椎体撑开器钉与冠状面呈一定角度置入，借助椎体间的错位效果，在复位时进行旋转复位。复位成功后，适当撑开骨折椎体上下间隙，切除椎间盘及软骨板，对20例椎体爆裂骨折者行骨折椎体次全切除减压，根据术前MRI检查及术中所见，如后纵韧带损伤明显，则以彻底切除，清除相邻椎体软骨板至松质骨，测量椎间隙高度，用碎骨粒填实钛网后置入椎间，用前路钛板固定。椎间盘髓核向后方突出，椎体较完整且椎体后缘无压迫者，切除突出的椎间盘彻底减压，刮除相邻椎体终板软骨，Cage植入前路钛板固定。冲洗、止血、放置引流管，逐层闭合切口。术后脱水治疗3～5 d，抗炎、营养神经治疗，颈托保护下活动，术后1周根据病情可下床活动。

2 结果

51 例患者牵引后，40例均完全复位，11例在术中复位，牵引复位成功率80.39%。所有患者实施颈椎前路手术，手术顺利，无切口感染，神经症状明显改善。手术后并发症：2例声音嘶哑伴吞咽困难，用神经营养药治疗，1 周后恢复；3例呼吸困难，经气管插管，呼吸机辅助治疗，1周后好转；3例并发肺部感染，经加强抗炎、吸氧、糜蛋白酶雾化治疗，1周后肺部感染控制。脊髓功能按Frankel 评分：患者术后脊髓神经功能提高1～2 级;其中 B 级恢复20例，C 级恢复25 例，D 级恢复6 例。

3 讨论

颈椎骨折脱位治疗方法较多，手术治疗目的是恢复颈椎生理解剖序列，彻底解除颈脊髓的压迫，使损伤节段获得相对坚强的固定，以利于早期功能恢复及护理。

3.1下颈椎骨折脱位手术时机 颈椎骨折脱位必然会导致颈脊髓的持续受压和脊髓功能的恢复受影响，甚至有可能导致脊髓继发损伤。因此，只有早期手术治疗，解除压迫和重建颈椎的稳定性，才能缩短颈脊髓受压的时间，改善血液循环，为促进脊髓功能恢复创造条件，目前多数学者主张早期手术。Kakulas研究表明[3]：在脊髓伤后6 h，灰质中神经细胞就开始退变、坏死，24 h白质也开始坏死。贾连顺[4]认为，颈椎骨折脱位手术选择的时间非常重要，前路减压越早越好，应尽可能在发现压迫的3 d内手术。 从临床疗效看，脊髓功能的恢复和改善除与脊髓损伤程度有关外，其关键还在于彻底减压，去除脊髓的致压因素。本研究51例患者均于伤后2～3 d进行手术，取得良好的疗效。因此，我们认为只要病情允许，应尽早施行手术治疗，有利于神经功能的恢复。

3.2下颈椎骨折脱位的手术入路选择 颈椎骨折脱位手术入路的选择，应遵循直接切除致压物和恢复重建颈椎力学功能为基本原则。既往多数医师认为：颈椎骨折脱位，小关节突交锁常见，前路手术复位难度较大，主张选择后路手术。后路手术的缺陷在于无法行椎管探查，且因椎间盘损伤后，退变加重，有出现后凸畸形的可能。近年来，由于对颈椎损伤的临床研究不断深入，对受伤机制有了更为全面的认识，加之复位技术和器械的改进，前路复位成功率大大提高，前路手术治疗下颈椎骨折脱位的优势日益突出。前路手术能够彻底解除压迫，恢复脊柱正常序列，减少脊髓的继发损害，最大限度恢复神经功能。袁文等认为，颈椎骨折脱位前柱损伤发生在椎间盘水平，导致椎间盘破裂，颈椎脱位复位后，关节突关系恢复正常，但前柱椎间盘的损伤不能恢复，因此前路手术在处理颈椎骨折脱位中为首选。 Rizzodo认为，在屈曲型损伤患者中，椎间盘损伤占100%，在行后路手术时，随着骨折脱位的复位，损伤或突出的椎间盘又会进一步突向椎管，可造成神经损害加重。本研究51例患者，术前MR I 显示均有不同程度的椎间盘损伤或突出现象，术中见脱位节段椎间盘破裂、前纵韧带或后纵韧带断裂，对患者实施I 期颈前路减压、椎体次全切除、钛网或Cage植骨、钛板固定，手术疗效满意。我们认为：与后路手术相比，前路手术创伤小、失血少，术后发生颈痛的可能性小。前路手术能直接清除损伤的椎间盘，避免了后路手术中可能造成脊髓受压加重的现象。

3.3术前牵引复位的意义及术中复位技巧 术前牵引治疗，可以达到制动颈椎，对脱位进行复位，减轻脊髓压迫，有如下优点：①牵引对脊髓神经有一定的减压作用。②在不加重神经损害的情况下对合并伤进行有效治疗。同时早期大剂量甲基强的松龙冲击治疗，可以促进脊神经功能的恢复。目前大多数医生认为，于伤后8 h内运用甲基强的松龙冲击治疗，可明显改善完全与不完全脊髓损伤患者的神经恢复。③增加术中复位的可能性。于泽生等[7]认为对于颈椎双侧关节突交锁的病例可首选颅骨快速牵引闭合复位，成功率85.7%。有学者认为牵引可加重韧带损伤，并因直接牵拉损伤脊髓而加重神经症状。而Mark 等报道行牵引复位其暂时性神经症状加重发生率为2 %～4 %,长久恶化者<1 %。我们认为术前牵引复位对后期神经功能恢复有帮助作用。本研究结果显示，患者入院后立即行颈椎屈曲位颅骨牵引复位制动，40例均完全复位，11例在术中复位,牵引成功率80.39%。因此，只要牵引方法得当，术前牵引复位可获得较高的成功率，无神经损害加重情况。虽然国内也有前路复位下颈椎骨折脱位的报道，但多无系统的技术描述，甚至将脱位无爆裂骨折的椎体作次全切除后融合，一方面没有真正复位，更人为扩大了融合范围。我们的体会是：在运用这一技术时，只要充分理解损伤脱位的机制，掌握复位的技巧，复位的成功率是高的。撑开器钉呈内聚10°～20°置入椎体，台下助手牵引头部使颈部屈曲，术者借助撑开器作椎体间撑开，使交锁的小关节分离而复位。必要时，用刮匙撬拨下位椎体后上缘，利用杠杆力臂下压上位椎体前下缘，可加强复位效果。单侧小关节交锁者，使撑开器钉与冠状面呈一定角度，借助椎体间的错位效果，在复位时同期完成旋转复位。

3.4植骨和内固定选择 重建损伤节段的稳定性是治疗下颈椎骨折脱位成功与否的重要因素。对椎体粉碎骨折患者复位后行椎体次全切除减压、钛网植入，单纯椎间盘损伤突出者行椎间盘切除、Cage植入，以支撑椎管减压后的缺损，恢复椎间高度及颈椎生理曲度，运用颈椎前路钛板的即刻稳定作用，行颈椎前方固定，保障了重建颈椎椎间高度及颈椎生理曲度后期无丢失现象，可早期活动，有利于功能的康复。Aebi[9]研究认为前路钢板能提供足够的稳定性，且单间隙融合率可达100%。本研究经随访并未出现内固定失败，证实了固定是坚强的。我们认为，前后路联合手术需反复变换体位，增加了手术创伤及风险，故只要条件允许，以前路手术为宜。

3.5甲基强的松龙冲击治疗 甲基强的松龙具有稳定溶酶体膜、抑制脂质过氧化、抑制炎症介质释放、维持细胞内外正常离子平衡，减轻水肿，改善血液循环，降低毒性物质释放的作用。目前大多数医生认为，于伤后8 h内运用甲基强的松龙冲击治疗，可明显改善完全与不完全脊髓损伤患者的神经恢复。

总之，我们认为，下颈椎骨折脱位实施快速颅骨牵引复位、同时于伤后8 h内行大剂量甲基强的松龙冲击治疗，可以促进脊髓神经功能的恢复。下颈椎骨折脱位时，椎管内致压因素以椎管前方为主，早期颈椎前路减压固定融合手术，有较多的优势：①手术安全性高，减压效果确切，对脊髓神经功能恢复有利。②医疗护理方便，可早期康复介入。③降低非手术治疗所可能导致的并发症,是一种实用、疗效满意的外科治疗方法。

[1] 王岩.坎贝尔骨科手术学.第11版.北京:人民军医出版社,2009:1397-1398.

[2] Ordonez BJ, Benzel EC, Naderi S, Weller SJ, Cervical facet dislocation:techniques for ventral reduction and stabilization.J Neurosurg Spine, 2000,92:18-23.

[3] Kakulas BA. The applied neuropathology of human spinal cord injury. Spinal Cord,1999,37(2):79-88.

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