机械通气在手足口病合并神经源性肺水肿的临床应用

潘晓洁 刘晓梅 毕珍

机械通气在手足口病合并神经源性肺水肿的临床应用

潘晓洁 刘晓梅 毕珍

手足口病是由于感染肠道病毒71型及柯萨奇病毒A组16型所引起的以发热、手、足及臀皮肤斑丘疹，口腔黏膜疱疹为主要临床表现的急性传染病。

机械通气；手足口病；肺水肿；临床应用

手足口病好发于学龄前儿童，尤以≤3岁的婴幼儿多见，流行无明显地区性，一年四季均可发病，以夏秋季多见。2008年5月2日起我国将手足口病纳入丙类传染病管理。以感染肠道病毒71型(EV71)为主，进展较快，在短时间内发展为重症，EV71易侵犯神经系统，患者出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎(以脑干脑炎极为严重)、神经源性肺水肿、循环障碍等一系列严重并发症，导致呼吸、循环衰竭而死亡，致死原因其中之一是神经源性肺水肿，因此若不积极救治，病死率可高达60%～100%。2010年1月至2012年6月昆明市儿童医院共收治重症手足口病合并神经源性肺水肿患者27例，均给予呼吸机进行机械通气辅助治疗，取得较好的临床疗效，现将救治体会阐述如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 27例患者中男15例，女12例；年龄<1岁15例，1～3岁9例，3岁以上3例；病程在1～4 d，27例患者符合卫生部手足口病诊疗指南(2010年版)危重症诊断标准。

1.2临床表现 24例伴有手、足、臀皮肤斑丘疹及口腔黏膜疱疹，3例入院后出现手、足、臀皮肤斑丘疹及口腔黏膜疱疹；27病例均有发热、呼吸急促、口唇、肢端发绀、出汗、烦躁等症状，肺部听诊闻及散在或广泛湿啰音；入院时5例有呕吐咖啡渣样物，3例口鼻腔中溢出粉红色泡沫痰，9例在行气管插管过程中有粉红色泡沫痰溢出。均符合神经源性肺水肿诊断标准。

1.3辅助检查 X线胸片检查表现为双肺纹理增粗，呈斑片状、云雾状阴影。血气分析：动脉血氧分压(PaO2)38～72 mm Hg,21例患者经皮动脉血氧饱和度(SpO2)0.45～78,15例患者动脉血二氧化碳分压有不同程度的升高，7例降低，5例正常。所有病例病原学检测均为肠道病毒71型。

1.4治疗方法 ①对症治疗：给予甘露醇降低颅内压，人血丙种球蛋白和甲基强的松龙减轻炎症反应，有惊厥表现者给予咪唑安定镇静治疗，血压高者用米力农等血管活性药物治疗，效果不明显者加用硝普钠扩张血管，若血压下降则给予多

巴胺升压[1]。②使用机械通气辅助治疗：所有患者均采用呼吸机进行治疗。入院后立即气管插管，建立人工气道，呼吸机参数设置为：呼吸模式辅助/控制通气及压力控制通气A/C(PC)，呼吸频率：20～40次/min,吸呼比(I ∶ E)1 ∶ 1～1.5，吸气峰压PIP：20～35 cmH2O,呼气末正压PEEP:6～16 cmH2O，吸入氧浓度FiO2:60%～100%。根据患者动脉血气分析结果及胸片等临床检查及时进行呼吸机参数调节，机械通气时间为3～8 d，25例患者在肺水肿控制、血气分析正常、意识清楚、自主呼吸恢复、循环稳定、胸片病灶明显吸收或消失，成功拔管脱机。

2 结果

治愈25例，未出现后遗症，1例因多脏器功能衰竭死亡，1例合并肾功能衰竭家属放弃治疗。

3 讨论

神经源性肺水肿是EV71感染死亡的重要原因之一，其可能与病毒感染了脑干特异性的调节中枢导致自主神经功能调节障碍，进一步导致交感神经瀑布式反应，发生广泛的血管收缩，肢体循环血管阻力增加、左心室射血减少、肺循环血容量被动增加。由于神经源性肺水肿在脑损伤后较短时间内即可发生，且进展迅速，对疾病的预后可产生重要影响，故及时干预和治疗能够明显降低病死率。有文献表明EV71感染危重症患者治疗关键在于及时准确地确认第2期和第3期。当患者出现第3期(心肺功能衰竭前期)时，甚至在第2期，应立即予气管插管呼吸机辅助呼吸是治疗重症手足口病的关键。即早期识别，早期发现，早期使用呼吸机是治疗神经源性肺水肿最主要的治疗措施，能迅速减轻症状和低氧血症，是一种安全有效的辅助治疗方法，值得临床推广应用[2，3]。

[1] 卫生部.手足口病诊疗指南(2010年版),2010.

[2] 祝益民.重症手足口病(EV71型感染)的救治.中华急诊医学杂志，2008,17(12)：1250-1254.

[3] 蔡栩栩，刘春峰.小儿神经源性肺水肿.中国小儿急救医学，2007,14(2)：106-108.

650032 云南省昆明市儿童医院