鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤60例手术体会

牛广宪

鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤60例手术体会

牛广宪

目的探讨鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术的疗效及应用价值。方法回顾性分析2000年7月至2010年7月诊治的60例经鼻内镜手术治疗的鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者的临床资料。结果所有患者均一次完全手术切除，无严重并发症发生。术后随访1～5 年,6 例复发，其中 3 例恶变，1 例死亡。复发时间半年～2年，复发率10%。结论鼻内镜手下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术具有面部不留瘢痕、 可以彻底切除肿瘤、效果好，手术后定期复查是治疗成功的关键。

内翻性乳头状瘤；鼻内镜手术

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤发病率约占鼻腔和鼻窦肿瘤的0.4%～4.7%[1]，男性发病是女性的4～5倍，多见于50～60岁人群，它具有破坏骨质、易复发、易恶变的特点。 对鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤， 传统方法多采用鼻侧切开术、Caldwell-Lucs手术，此方法面部遗留瘢痕、创伤大、出血多、视野不清、易复发等缺点。我科从2000年7月至2008年7月对60例在鼻内窥镜下行鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术，疗效满意,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我科2000～2008年共完成鼻内窥镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术60例，其中男42例，女18例;年龄30～65岁;均为单侧发病。临床表现为一侧鼻塞，逐渐持续加重，嗅觉减退伴头痛，严重者可使患侧眼球突出。所有患者术前常规行鼻内窥镜检查和鼻窦MSCT检查，查见鼻腔内均有肿物，并均经术前病理确诊。

1.2病变范围与分期 根据术前鼻窦螺旋CT检查，结合鼻内窥镜检查结果，按 Krouse[2]提出的分期标准分期，Ⅰ期：病变局限于鼻腔；Ⅱ期：病变局限于筛窦和上颌窦内、上部；Ⅲ期：病变累及上颌窦外侧壁、下壁或侵入额窦、蝶窦；Ⅳ期：病变侵犯鼻腔鼻窦外结构或恶变。本组病例中Ⅰ期20例，Ⅱ期38例，Ⅲ期2例。

1.3手术方法 所有患者均行经鼻内窥镜行肿瘤切除术，其中25例在全身麻醉下手术，35例在局部麻醉下手术。首先采用1%地卡因、肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，取1%利多卡因10 ml行肿瘤根部黏膜局部浸润和神经阻滞麻醉，术中根据出血情况再加用1%地卡因、肾上腺素棉片进一步行表面麻醉和止血。鼻内窥镜下重点观察肿瘤的起源部位，决定手术切除安全范围，以便彻底地切除肿瘤。如伴有鼻中隔偏曲则先行鼻中隔功能性矫正；如肿瘤侵及下鼻甲者则切除下甲及下鼻道骨质；对肿瘤侵及中鼻甲和筛窦者要切除中鼻甲并行筛窦全部开放；如肿瘤侵及上颌窦者则行鼻腔外侧壁切除充分暴露上颌窦完整切除上颌窦内肿物。术中要利用双极电凝充分止血。止血海绵填塞鼻腔，手术完毕，术后肿瘤再次送常规病理。

2 结果

术后给予抗生素、止血药物应用。鼻腔填塞物24～48 h后全部取出，术后常规病理均提示为内翻性乳头状瘤。以后定期检查、清理鼻腔、鼻窦。术后3个月术腔大都可上皮化。鼻内窥镜复查时发现术腔内有干痂及时予以清理，如有可疑增生物要及时送病理。术后坚持鼻腔生理盐水冲洗半年。术后随访1～5年,6例复发,其中3例恶变,1例死亡。复发时间半年～2年，复发率10%，复发部位多为筛窦或上颌窦,复发6例均在鼻内镜局麻下再次用电动吸割器切除肿瘤，采用电凝烧灼肿瘤基底部黏膜充分暴露骨质，随访至今均未出现复发及恶变。恶变3例行放化疗治疗后有1例死亡。

3 讨论

鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤病变最常起源于鼻腔外侧壁和中鼻道，常累及筛窦、上颌窦及下鼻甲，少数可破坏骨质侵及颅内或眶内。虽然为良性肿瘤，但因其有骨质破坏和复发癌变倾向，故一般主张以手术治疗。传统鼻侧切开术是治疗鼻内翻性乳头状瘤最基本术式，但因其术中出血多、损伤大，面部遗留瘢痕，且其复发率仍可达14%～26%。近年来随着鼻内窥镜技术的不断完善，在鼻内镜下切除鼻腔、鼻窦乳头状瘤取得了良好的效果。鼻内镜下能准确确定肿瘤的原发部位和侵犯范围，从而可将肿瘤彻底切除，减少复发，并发症出现少，术后复发率低，破坏性小，鼻腔功能得以保持。

鼻内窥镜下鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤手术重点是确定肿瘤的基底来源，从而扩大切除范围使术腔骨骼化，可以确保肿瘤的彻底切除防止肿瘤复发。手术前认真阅读鼻窦MSCT,在鼻内镜下仔细的收敛鼻腔认真的查找肿瘤的基底是手术前期必需进行的。手术中要清除基底部边缘0.5～1 cm范围内的黏膜，暴露骨面并用电疑行烧灼创缘，以达到彻底清除目的，从而降低复发率。利用各种角度的鼻内镜、电动切割器及双极电凝是手术成功的保证。 鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤复发多见于最初手术切除2年之内。因此严格的术后随访，定期的术后复查不仅可以促进术腔恢复，并可以阻止、延缓或及时发现肿瘤复发。我们术后指定专人复查，对发现可疑新生组织进行 病理检查，以确定有无复发或恶变可能，尽可能早期的给予干预。我们有复发6例复发病例均在鼻内镜局麻下再次用电动吸割器切除肿瘤，随访至今均未出现复发及恶变。

鼻内镜下鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤手术，具有确定肿瘤的基底来源容易、创伤小、出血少、可彻底切除肿瘤、复发率低等优点，值得临床推广。

[1] 韩德民,周兵.鼻内窥镜外科学.北京：人民卫生出版社,2001:1-7.

[2] Krouse JH. Development of a staging system for inverted papilloma. Laryngoscope，2000，110(6)：965-968.

457001 河南省濮阳市油田总医院耳鼻喉科