PPH术联合外剥内扎术治疗环状混合痔治疗体会

喻逢春 莫伟林 吴志毅

当内痔发展到II～IV度，同时合并外痔呈环状存在时，即环状混合痔，常需手术治疗。2008年6月至2012年6月我科对128例Ⅲ～Ⅳ期环状混合痔的治疗采用PPH术联合外剥内扎术，经临床观察疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者共128例，男性80例，女性48例，年龄21～72岁，平均45岁。按内痔分度:Ⅲ度96例，Ⅳ度32例，皆符合中华医学会肛肠外科学组制定的《痔诊治暂行标准》中环状混合痔的诊断标准［1］。临床上多表现为间隙性便后出血，便后痔呈环状脱出肛门外，伴疼痛、肛门不适、瘙痒、便秘或排大便费力甚至排便困难等，均伴有不同程度皮赘。

1.2 治疗方法 术前日晚、术日晨各洗肠1次，术前常规清洁肠道、禁食水、留置尿管。选用腰椎麻醉或硬膜外麻醉，采用截石位或折刀位。常规碘伏消毒会阴部、直肠，已婚女性患者同时消毒阴道，充分扩肛后检查直肠及肛内情况，了解痔核大小、分布、脱垂等情况。

1.2.1 PPH术 充分扩肛后，置入肛管扩张器，并用丝线于肛缘缝扎固定。在内痔上方0.5 cm约距齿状线2～4 cm处，黏膜下分别作双环状平行荷包，已婚女性患者检查阴道确认其后壁未缝及。吻合器旋开至最大程度，将吻合器头端置入荷包缝合上方，先收紧近端荷包线打结，再将远端荷包线收紧打结，分别于3、9时位处从侧孔引出缝线，持续牵引，收紧吻合器，打开板机，激发吻合器，保持关闭状态30 s后完全旋松退出。检查吻合器中切除的黏膜是否呈完整环状和吻合口是否出血。若有活动性出血者用可吸收线8字缝扎止血。已婚女患者在关闭吻合器、击发吻合器前应检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内，以免造成术后直肠阴道瘘。

1.2.2 外剥内扎术 对于不能还纳消除的外痔和内痔部分，用传统的外剥内扎的手术方法进行补充切除，内痔结扎处可以达到近肠吻合环约1 cm处，但不要伤及吻合环。术毕肛门伤口用凡士林纱布加压包扎及置入排气管。

1.2.3 术后处理 术后应用抗生素3～7 d，术后6 h进流质饮食，1 d后改为半流质饮食，3 d后改普食。术后1 d缓慢拔除凡士林纱条和排气管，高锰酸钾坐浴。

2 结果

本组患者手术时间25～50 min，平均35 min。术后住院时间3～9 d，平均住院6 d，均治愈出院。本组术中检查需要缝合止血52(40.62%)，术后出现大出血2例(1.56%)，其中1例为术中吻合口撕裂出血未妥善处理引起，1例为术后痔黏膜水肿破裂引起，给予再次缝扎止血后无出血。术后尿潴留需导尿者20例(15.62%)。术后肛门部灼痛 25例(19.53%)，多为轻中度疼痛，一般口服非麻醉类止痛药物1～2次即可。术后肛门感觉异常51例(39.84%)，其中肛门酸胀感32例，肛门重坠感15例，肛门麻木感4例。均未经特殊处理，术后4～10 d自行缓解。术后随访6个月至1年，所有患者手术部位基本光滑平坦，肛缘外观保持平整美观，无复发、肛门狭窄、失禁等并发症和后遗症，患者满意度高。

3 讨论

外剥内扎术曾被认定为治疗混合痔的主要方式之一，具有效果好、复发率低的优点。但因其创口大，容易形成严重的疤痕，破坏了肛门应有的生理结构和功能，且有术中出血量多、术后肛门狭窄、肛门失禁、肛裂、肛门疼痛剧烈、住院时间长和患者满意度低等缺点［2］。

PPH由意大利学者Longo在Thomson的肛垫学说基础上提出的治疗痔病的新术式，自1998年Longo通过用吻合器对直肠下端黏膜及黏膜下层行环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ期痔取得成功后，得到迅速推广［3］。但临床观察发现，环状混合痔行PPH术后，后肛门周围仍存在程度不等的赘生物，会导致术后肛门瘙痒、潮湿、异物感等不适症状，也不能达到完整美观的美学效果［4］。

因此，我们在使用PPH术对Ⅲ、Ⅳ期期环状混合痔治疗的同时与外剥内扎术有机结合，使优势互补，产生了更良好的手术疗效。联合手术主要优点有［5］:①可以完全解除痔的症状。②避免因肛管皮肤切除过多所致的肛管缩小和肛门狭窄等并发症。③减少因齿线上下过多切除及结扎而造成的对肛垫及肛管精细结构破坏，肛门功能保存完好。④肛垫及肛管的破坏少、损伤程度轻，故术后便血少，康复快;5术后肛管形态恢复较好，肛缘外观平整美观，术后疼痛不明显。

为减少术后并发症的发生，我们体会在行PPH手术过程中应注意以下方面:①荷包缝线应位于黏膜下层，如位置过浅则收紧荷包时可能导致黏膜撕裂，造成出血，并且使荷包不完整，切除组织不全，术中肛垫回复不充分，增加行外剥内扎术的难度;如位置过深，可导致过多切除肌层组织，可能引起术后肛门失禁。②吻合器击发后应保持关闭状态约20 s～1 min，吻合后取出吻合器或术后吻合口检查时操作粗暴，吻合口活动性出血必须用可吸收缝线8字缝扎彻底止血。行PPH术后可见环状脱出的外痔大多已经还纳进肛门内，对于还纳满意部位应不再处理，对部分不能完全还纳的内外痔进行外剥内扎术时应严格掌握联合使用外剥内扎术的适应证，切口不必过大，以掏、剥切口下的曲张静脉或结缔组织为主［6］。内痔结扎处勿超过近肠吻合环约1 cm处，更不要伤及吻合环。一次手术切除不超过3个痔核，并且在切除的两核之间必须留有1 cm以上的黏膜和皮肤。

PPH联合外剥内扎治疗环状混合痔，具有恢复快、并发症少、效果好的优点，且术后肛门外观良好，患者满意度高，能较快恢复正常生活，值得基层推广。

［1］中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔诊治暂行标准.中华外科学杂志，2003，41(9):699.

［2］李全，张曦文，曾晓梅，等.2种术式治疗重度环状混合痔的临床观察.华西医学，2009，24(9):2395-2397.

［3］Longo A.Treatment of hemorrhoidal disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new procedure.In:Proceeding s of the 6th world congress of endoscopic surgery.Rome:Italy June，1998:3-6.

［4］朱燕辉，黄丽霞，颜景颖.吻合器痔上黏膜环切术加外痔切除术治疗混合痔的临床研究.实用医学杂志，2008，24(20)3515-3516.

［5］林友彬，李昭仪，杨中权，PPH术联合外剥内扎术治疗环状混合痔.结直肠肛门外科，2009，15(6):392-393.

［6］高洪亮.PPH加外痔切除术治疗环状痔110例临床观察.临床研究，2012，9(15):160-161.