乳腺癌改良根治术66例临床分析

植华德

广西北流市人民医院肿瘤胸外科，广西北流 537400

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，在妇女中仅次于子宫癌，而且近年来有逐年增高的趋势，严重威胁着广大妇女的身心健康。自从1894年Halsted开创乳腺癌经典根治术以来，随着医学诊疗技术的不断提高，已逐步发展到保留胸大肌和胸小肌的乳腺癌改良根治术Ⅰ式（Auchincloss法）或保留胸大肌、切除胸小肌的乳腺癌改良根治术Ⅱ式(Patey法)手术，并经过大量的实践证实其安全而有效，现已得到广泛推广应用。为探讨乳腺癌改良根治术的康复和并发症情况，该院自2008年5月—2012年5月对有明确病理诊断的66例乳腺癌病人采取了改良根治术治疗，术后康复顺利，并发症少，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组病人66例，均为女性，年龄23～65岁，中位年龄47岁，均以乳腺肿块为就诊症状，伴乳头溢液者5例，局部疼痛者3例。肿块均单侧发病，其中左侧36例，右侧30例，其中有2个病灶者2例，肿块在外上象限者51例，内上象限者6例，乳头乳晕区者4例，外下象限者4例，内下象限者1例。病理类型及分期:浸润性导管癌56例，小叶癌4例，导管内癌3例，黏液腺癌2例，鳞状细胞癌1例。乳腺癌Ⅰ期23例，Ⅱ期35例，ⅢA期8例。所有病例均符合改良根治术的选择适应症，对于ⅢA期病人我们均给予行“多柔比星+环磷酰胺”方案行新辅助化疗2个周期。

1.2 术前准备

①术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能、肿瘤标记物、心电图、胸片、乳腺和腋窝、腹部B超等术前常规检查；②术前经乳腺肿物切除活检或经皮乳腺穿刺组织活检获得病理组织学诊断；③患侧腋窝剃毛，术前禁食12 h，禁饮6 h，同病人讲明手术方式、手术风险和可能出现的并发症情况，减少恐惧，做好心理护理。

1.3 手术方法

全组病人均采用气管插管全麻，病人取仰卧位，病侧肩部垫高，上肢外展90°，根据癌肿所在部位及乳腺大小选择合适切口，尽量选择Stewart横切口，必要时采取Halsted-Meyer纵切口，皮肤切缘距肿瘤边缘尽量＞3 cm。切开皮肤后使用电刀游离皮瓣，上至锁骨下缘，下至肋弓上缘，内侧达胸骨正中线，外侧达背阔肌前缘，分离皮瓣时注意保留皮下血管网，距离切口边缘5 cm内和腋窝区域尽量分成薄层皮瓣，将乳腺连同胸大肌筋膜从上至下，由内侧翻至外侧，再沿背阔肌前缘游离至腋窝处，后依次清理胸肌间Ritter淋巴结和LevelⅡ淋巴结，如果探查发现LevelⅢ淋巴结肿大并考虑转移可能，即给予切除胸小肌，同时清扫LevelⅢ淋巴结，最后解剖出锁骨下血管、腋血管，打开血管鞘膜后分离出所有往下分支并切断结扎，将腋静脉周围的淋巴脂肪组织连同LevelⅠ淋巴结、肩胛下肌群的筋膜全部清除，清扫时注意保护胸长神经、胸背神经和胸背动静脉，取走标本后使用约温蒸馏水充分冲洗手术创面，于腋下放置一根负压引流管接负压球引流，使用皮肤缝合器直接钉合皮肤，结束后创面皮肤（尤其是腋窝）给予填塞纱布块后使用弹力绷带加压包扎。术后4～5 d解除绷带，切口换药，检查有无切口缺血坏死和皮下积液，待引流管引流液＜20mL后给予拔除。

1.4 后续治疗

术后根据病人临床分期、是否具有高危复发因素等情况综合分析，严格、适当选择辅助CAF方案全身化疗6个周期，或加行辅助放疗，单独或加用内分泌治疗5年。

2 结果

该组病人全部手术顺利，手术时间90～135min，出血量50～120mL间，术中清扫腋窝淋巴结8～32枚，术后发生皮下积液15例（22.7%），切口皮瓣坏死 10例（15.1%），皮肤裂开 1例（1.5%）。切口坏死均发生在切缘，范围均＜5 cm，均经清除坏死组织，加强换药后愈合。皮下积液发生在胸壁者4例，经注射器抽取后消失；发生在腋窝者11例，经保持负压引流通畅，均在2个月内顺利拔除。1例肥胖病人术后第12天拆线后皮肤裂开，发现皮瓣下少量积液，皮瓣部分剥离，经换药1周后行切口Ⅱ期缝合后愈合。该组无锁骨下血管损伤、腋血管损伤、右上肢水肿、右上肢功能障碍和手术死亡病例。术后全组病例随访2年，其中1例病人术后1年出现肝转移，死于肝功能衰竭；2例病人出现出现肺转移，分别于术后1.5年和2年时死亡；1例病人于术后1年8个月出现骨转移，其ER和PR均阳性，给予行腹腔镜双侧卵巢切除术治疗，术后给予来曲唑和唑来磷酸治疗，现术后第3年仍存活，其他病人均为发现复发和转移。

3 讨论

乳腺癌是一种多因素综合影响的慢性全身性疾病，已严重威胁着广大妇女身心健康。目前乳腺癌的治疗是以手术为主的多学科综合治疗，尽管其术式多样，但乳腺癌改良根治术仍是国内乳腺癌手术的主流术式[1]。

3.1 手术切口的选择

根据病人病变部位，尽量选择Stewart横切口，应为乳腺癌改良根治术切口的首选。原因有：①胸壁皮肤供血血管多平行分布，可减少皮瓣分离时供血血管损伤，减少皮瓣缺血坏死的发生；②更顺应皮纹方向，可更好的暴露术野，切口张力大时向两侧松解皮瓣方便，减张更容易；③为术后二期乳腺重建提供更好的基础；④术后瘢痕较为隐蔽，更易于遮盖；⑤横切口瘢痕比纵切口瘢痕更易松弛，更利于术后右上肢功能的恢复。如病变较大而乳腺又小，或位于下象限低位，则可能采取Halsted-Meyer纵切口则更好。鲁鸣等亦分析认为横切口较纵切口有明显的优势,可作为乳腺癌改良根治术的首选切口[2]。

3.2 手术要点

手术顺利与否，操作的关键是解剖清楚，动作轻柔、到位，良好的团队配合。手术野必须直视下清楚显露，连同胸大肌筋膜完整切除乳腺，如癌肿和胸大肌粘连，可连同胸大肌部份切除，减少术后局部复发可能。术中清除Rotter淋巴结时可将胸大肌用钉钩拉起，可更好保护胸外和胸内侧神经支，避免伴行血管损伤，防止胸大肌萎缩。腋窝部位皮瓣应尽量在皮下游离，彻底清除LevelⅠ淋巴结，并可减少皮下脂肪过多所致的上臂内侧和腋窝摩擦产生的不适感。清除腋窝淋巴结时应严格认清腋静脉、胸长神经、胸背神经和胸背动静脉走向，防止损伤。而曹旭晨[3]认为手术顺利的关键在于迅速找到如胸大肌缘、胸小肌缘、背阔肌缘、腋静脉和肩胛下脉管等解剖标志。

3.3 并发症

常见的并发症有皮下积液、皮瓣坏死、患侧上肢水肿和功能障碍，也可出现腋血管损伤、切口裂开现象，其中前二者最为常见。皮下积液的产生和清扫腋窝淋巴结时淋巴管损伤导致局部淋巴回流障碍、淋巴漏密切相关，而术后创面渗血渗液、引流不畅、术后创面包扎不当也是其原因之一。该研究显示，清扫淋巴结时逐一结扎淋巴管是有效的预防措施，和张辉等的观点一致，但较为费时，现今随着医疗器械的进步，使用超声刀分离、闭合离断来清扫淋巴结已成为一种很好的选择，能有效的减少积液的产生。该组发生皮下积液15例，比例较高，考虑和一段时间内使用电刀锐性清扫淋巴结关系密切。而黄斌等[5]报道双管负压引流结合弹力绷带加压包扎创面可使皮下积液发生率显著降低，仅为4.7%；刘安民等[6]报道腋下+胸内侧双管引流组98例，只有4例发生皮下积液，发生率仅为4.1%。由此术中放置双管引流也是减少皮下积液的有效方法之一。皮瓣坏死和切口设计不佳、分离皮瓣时钳夹切口损伤、局部皮肤缝合张力过大、游离皮瓣过薄而损伤皮下血管网等相关，该组发生率15.1%，和张卫东等[7]报道的发生率15.7%相一致。麦沛成等[8]认为分离皮瓣时在切口边缘用丝线缝吊牵引,需用组织钳钳夹牵引时尽量夹皮下脂肪组织,缝合时如果皮瓣充裕,剪除皮缘0.5 cm左右可减少其坏死机会。而患侧上肢水肿考虑多由手术损伤腋血管、术后瘢痕粘连狭窄导致上肢静脉和淋巴回流障碍引起。患侧上肢功能障碍常是因为术后活动少、局部瘢痕挛缩牵拉所致，该研究显示，术后早期进行患侧上肢功能锻炼，逐步进行摸高、梳头、外展和旋转运动可很好恢复，时间常从术后1周开始，过早不利于皮瓣和胸大肌的粘合生长。

综上所述，乳腺癌改良根治术治疗乳腺癌既达到了手术根治的目的，又减少了手术创伤，兼顾和保留了其功能和形态，保证了患侧上肢的良好运动功能，且并发症少，对提高乳腺癌患者生存率、改善其术后生活质量具有重要的临床意义。

[1]唐中华，李允山.现代乳腺甲状腺外科学[M].长沙：湖南科学技术出版社，2011：178.

[2]鲁鸣,刘宏涛,李俊海，等.横梭形和纵梭形切口在乳腺癌改良根治术中应用的对比分析[J].现代肿瘤医学，2010，18（9）：1765-1767.

[3]曹旭晨.乳腺癌改良根治术的手术技巧[J].外科理论与实践，2008，13（2）：99-102.

[4]张辉,孟镔,陈祖龙.65例乳腺癌改良根治术临床解剖学分析 [J].局解手术学杂志，2010，19（6）：535-536.

[5]黄斌,张强.双管负压引流结合弹力绷带加压包扎预防乳腺癌根治术后皮下积液[J].长江大学学报(自然科学版)，2011，8(3):161,163.

[6]刘安民，王永梅，姜振平.乳腺癌根治术后皮下积液防治98例分析[J].当代医学，2009，15（12）：65-66.

[7]张卫东，王敦英，闵美林，等.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的防治[J].中国现代医学杂志，2007，17（23）：2928-2930，2933.

[8]麦沛成，刘新杰，何文亮.乳腺癌根治术切口并发症原因与防治(附104 例分析)[J].中国现代医学杂志，2002，12（23）：81，83.