微创手术治疗幕上高血压脑出血

刘道兵河南省西峡县人民医院神经外科，河南西峡 474550

高血压脑出血起病急骤，预后差，是脑血管性疾病中死亡率、致残率最高的一种疾病[1]。2009年3月～2012年9月笔者应用微创手术（包括钻孔血肿引流术和微骨窗血肿抽吸术）治疗幕上高血压脑出血45例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组45例患者，男26例，女19例，年龄39～78岁，平均60.4岁。均有高血压病史，且为首次发病，均经头颅CT确诊。血肿量25～80 ml，出血部位均在小脑幕上：外囊7例，内囊21例，丘脑8例，额顶枕部皮质下9例，其中破入脑室15例，合并梗阻性脑积水9例，GCS积分5～8分10例，9~12分14例，13~15分21例。高血压脑出血临床分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级11例，Ⅲ级20例，Ⅳ级10例，Ⅴ级2例。

1.2 方法

依据入院时CT表现，初步定位颅骨钻孔点位置，并用心电极片贴于头皮作为标志物，术前再次头颅CT扫描，根据标记物及CT表现，对初步定位点进行矫正，以血肿最大且距离颅骨最近层面作为最佳定位点。采用局麻，可适当配合基础麻醉，以最佳定位点为钻孔点，并以之为中心作一长约3 cm的纵切口，牵开器牵开头皮，颅骨钻孔。①穿刺引流术：电凝硬脑膜，十字型切开，直接用带芯14号引流管穿刺送入血肿中心，退下管芯，接注射器，稍用力抽吸出液态血肿后，用生理盐水5 ml注入血肿腔进行冲洗，至冲洗液流出颜色变清，以尿激酶20 000 U加生理盐水3 ml，稀释后注入血肿腔，夹闭引流管以液化血肿，4 h后开放引流，每日冲洗、液化、引流2次，根据血肿量，一般4～6次后行头颅CT扫描检查，若血肿引流满意则拔除引流管。②微骨窗血肿抽吸术：钻孔后咬骨钳扩大至2～2.5 cm微骨窗，电凝硬脑膜后十字型切开，电凝并切开脑皮质约1.5 cm，进入血肿腔，腔内仔细轻柔吸除大部分血肿即可，腔内放置引流管自骨窗引出，分层缝合头皮。术后复查，若血肿清除满意，1～2 d后拔除引流管。患者若血肿破入脑室较多或合并梗阻性脑积水，均同时行侧脑室穿刺外引流。术后按常规给予控制血压、预防感染、降颅压、营养神经及预防并发症等治疗。1.3疗效评价

术后随访6个月，进行日常生活活动能力 （ADL）评价。Ⅰ级：无明显残留症状及体征，日常生活完全正常；Ⅱ级：部分残留功能缺损，但日常生活可自理；Ⅲ级：日常生活不能完全自理，需他人帮助；Ⅳ级：日常生活完全不能自理，意识清楚；Ⅴ级：植物生存状态。

2 结果

2 例患者再出血形成脑疝，其中1例重新行常规骨瓣

开颅手术，6个月时ADL评级恢复为Ⅳ级，另1例家属拒绝开颅手术，自动出院后死亡。2例术后并发肺部感染，持续高热，治疗效果不佳，家属放弃进一步治疗自动出院后死亡。其余患者ADL评级：Ⅰ级12例，Ⅱ级14例，Ⅲ级9例，Ⅳ级4例，Ⅴ级2例。

3 讨论

高血压脑出血脑损伤原因除血肿的直接破坏作用外，血肿压迫导致的脑水肿、血肿本身释放的多种生化物质也可严重损害脑组织[2]。大量脑出血的手术干预是合理的，其手术治疗的目的是清除血肿、降低颅内压、避免脑疝发生，以挽救患者生命及减轻后遗症[3]。

手术治疗的主要方法有传统的骨瓣开颅血肿清除法、钻孔血肿引流术、骨窗开颅血肿清除术，上述方法各有利弊，临床在手术方式的选择上存在争议[4]，不同术式的手术适应证、禁忌证不同，因患者个体差异，同一术式可能对患者治疗效果不同[5]，但微创理念已成为高血压脑出血治疗的主流指导思想[6]，笔者认为临床应根据患者年龄、身体条件、血肿部位、血肿量的多少及家属的治疗意愿等情况权衡利弊，个体化选择术式，争取以最小的手术损伤达到有效清除血肿的目的。

对脑深部血肿特别是丘脑区血肿，因直接手术清除血肿对正常脑组织及脑重要核团损伤较大，应选择钻孔穿刺血肿引流法，而对皮质下出血及距离颅骨较近表浅型血肿应选择微骨窗血肿抽吸术，既能很快清除血肿，手术本身对正常脑组织及脑重要核团造成的损伤又很轻微，且手术时间短，笔者认为其和穿刺血肿引流法均属于微创手术。

利用头皮贴电极片作标志物对颅骨钻孔点进行矫正定位，使定位更加精确，钻孔点到达血肿的距离最短，对正常脑组织干扰最小，能达到最佳的微创效果，并且简便易行，不需要特殊设备，特别适合在基层医院推广使用。

骨瓣开颅手术清除血肿完全，因手术的创伤大，需全身麻醉，术后可能再出血[7]，并且因手术损伤脑水肿严重，一般不作为首选，但对于血肿量＞60 ml，同时中线偏移明显，或病情进展迅速致脑疝形成者，为挽救生命，仍需选用骨瓣开颅手术清除血肿并去骨瓣减压[8]。

高血压脑出血患者的治疗是一个综合过程，手术治疗的同时要注意支持治疗和积极防治各种并发症，如颅内感染、应激性溃疡、肺部感染等，特别是对昏迷时间长、痰液影响呼吸功能者应尽早气管切开，减少因肺部感染导致的死亡[9-10]。

[1]吴承远，刘玉光．临床神经外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2001：525．

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