纳洛酮抢救高龄老人大剂量口服鸦片中毒1例

杜 斌 颜 伟 杨静茹

空军总医院干部病房四区，北京 100142

鸦片过量中毒常引起昏迷，导致严重的呼吸抑制，如不及时诊断和治疗，可导致患者呼吸、心跳停止而死亡，经静脉、吸食和吞服为较为常见的摄入途径，而及时诊断和早期使用阿片特异性拮抗剂纳洛酮是抢救成功的关键。盐酸纳洛酮为羟二氢吗啡酮的衍生物，是阿片受体纯拮抗剂，无激动活性，与阿片受体的亲和力大于吗啡和脑啡肽，能竞争性地阻止并取代阿片样物质与受体的结合，解除阿片类药物中毒症状，并能迅速诱发阿片成瘾者的戒断症状。近几年盐酸纳洛酮被广泛用于临床，主要用于麻醉镇痛药及中毒的治疗，对临床可疑的病例也可以使用其来进行试验性的治疗。空军总医院于2011年3月收治自服鸦片造成鸦片中毒并拒绝洗胃而造成二次中毒的高龄患者1例，经过9 d 的抢救治疗，患者转危为安[1]，现报道如下：

1 临床资料

患者系老年男性，88 岁，2011年3月16 日早上7 点与家人发生争执后，中午11 时左右电话告之其家属“自己今日要服鸦片自杀”，家人赶到时，患者无特殊不适，家属不能确定患者是否已服鸦片。下午3 时左右患者进食少量绿豆汤，未进晚餐。晚20 时昏睡，频繁呃逆，呼吸频率不均匀，血压 164/92mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率 123 次/min；约22 时30 分呼之不应，急查心电图，怀疑急性心肌梗死，由120 急救车于23 时50 分送达我院急诊科。患者入院时，一般情况差，昏迷状态，体温37.2℃，呼吸10～14 次/min，脉搏130 次/min，脉弱而不规则，呼吸浅慢、无力，皮肤苍白、湿冷，瞳孔缩小，大小约1.2 mm，口唇发绀，面色发青，双肺可闻及湿啰音，心音弱，节律不整，四肢发凉，指（趾）端发绀。急诊给予毒理检验，根据307 毒理检验中心化验报告提示：吗啡0.7 mg/mL，并发现可待因、婴粟碱、扑尔敏及吗啡代谢产物。血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒。急诊医生欲予洗胃治疗，以尽快清除胃内的毒素，但患者家属拒绝洗胃，在此情况下，急诊医生给予纳洛酮催醒（静脉注射纳洛酮0.8 mg，继以2 mg 纳洛酮+5%葡萄糖注射液500 mL静滴，4 h 滴毕）、气管插管、正压给氧辅助呼吸等抢救治疗后，患者病情及呼吸状况有所好转，病情相对稳定，拔除气管插管后，立即收住院。到达我科时，患者病情危重，意识不清，烦躁明显，言语模糊；双侧瞳孔缩小，大小约 1 mm，呼吸弱为15 次/min，心率 120 次/min；化验血象明显升高（白细胞：12.3 g/L，中性粒细胞：91.6%），间断高热（最高体温39.1℃），血肌酐、尿素氮升高（尿素氮：16 mmol/L，肌酐：171 μmol/L），合并二氧化碳潴留、酸中毒。胸片提示肺部感染，该患者既往有高血压、脑梗死、脑出血病史。

2 治疗

患者入我科后给予严密监护，地塞米松5 mg 静脉注射，阿托品0.5 mg 肌注，呼吸兴奋剂持续静滴（尼可刹米1.5 g+洛贝林6 mg+5%葡萄糖注射液500 mL 静滴），积极抗感染（拉氧头孢钠注射用粉针1 g 静滴2 次/d），持续低流量吸氧、平喘（二羟丙茶碱0.25 g 小壶入2 次/d），控制血压（硝苯地平缓释片10 mg 胃管注入2 次/d），并给予置胃管、胃肠减压、静脉营养支持、对症退热等治疗。因患者于急诊未行洗胃治疗，入院后灌肠未排出大便，为拮抗消化道可能残留的鸦片及其分解物持续吸收，给予纳洛酮注射液0.4 mg 小壶入，1 次/4 h。为保护肾脏并加快毒物代谢、排出，在充分补液基础上加用托拉噻米注射用粉针（20 mg小壶入2 次/d）利尿。除胃肠减压外，为促进胃肠道排空，加用番泻叶（100 mL）胃管注入，并反复清洁灌肠（生理盐水500 mL）。因多数中毒患者均合并肝损害，给予还原型谷胱甘肽注射用粉针（1.8 g 静滴1 次/d）保肝治疗。次日患者意识及呼吸状况明显好转，对答切题，逐渐停用呼吸兴奋剂。由于患者残留肠道内毒物及分解产物再次吸收，住院第3 天病情出现反复，再次出现烦躁、意识不清、呼吸频率快，呈间断嗜睡状态，并有持续高热（39.1℃），肝肾功能损害（谷草转氨酶：51 U/L，肌酐：198 μmol/L，尿素氮：27.1 mmol/L）表现越发明显，当日出现快速型房颤，心室率最快达140 次/min，给予胺碘酮注射液持续静滴，继续给予纳洛酮注射液0.6 mg 小壶入1 次/4 h，升级抗生素为比阿培南（0.3 g 静滴 2 次/d）和奥硝唑注射液（0.5 g 静滴2 次/d），同时加强护理、排痰，控制体温，加强主要脏器功能的保护及静脉营养支持等治疗。入院第4 天意识状况好转，房颤转复，高热消退，查双侧瞳孔大小逐渐恢复正常，恢复清流饮食。入院第5 天患者意识完全清醒，无躁动。入院第7 天纳洛酮注射液改为0.4 mg 小壶入1 次/8 h，患者病情无反复，随后逐渐减停纳洛酮注射液。复查血气分析基本正常，肝肾功结果逐渐好转，复查胸片肺部感染明显吸收。入院第9 天患者痊愈出院。

3 讨论

鸦片生物碱包括吗啡、可待因、罂粟碱、那可汀和蒂巴因[2]，对中枢神经系统先兴奋后抑制，但以抑制为主，其可提高胃肠道平滑肌的张力，减低肠道蠕动，使周围血管扩张而导致低血压。本文为高龄患者服用大量鸦片中毒病例，入院时，患者中枢神经系统症状突出，瞳孔缩小，呼吸频率降低，毒理检查发现可待因、婴粟碱、扑尔敏及吗啡代谢产物。盐酸纳洛酮是阿片受体纯拮抗剂，而无激动活性，与阿片受体的亲和力大于吗啡和脑啡肽，能竞争性地阻止并取代阿片样物质与受体结合，解除阿片类药物中毒症状[3-5]。本例鸦片中毒患者高龄，基础病多，分析抢救成功原因主要在于，①确定中毒物：对于急性阿片类药物中毒患者，第一时间确认并送医极为重要，并及时明确中毒药物。②洗胃：患者于急诊未能及时洗胃，消化道仍残留大量毒物及其代谢产物，入院后反复灌肠、番泻叶胃管注入尽可能早、多地排出药物原形或代谢产物，减少毒物吸收。③及时应用拮抗剂：纳洛酮为阿片类受体阻断剂，可解除内啡肽对中枢神经系统的抑制作用，阻断阿片与其受体的结合使之失去毒物的效力，破坏阿片生物碱的化学结构，逆转阿片中毒引起的症状，使患者迅速恢复，从而发挥它独特的解毒功能。本例患者因未能及时洗胃，不间断的纳洛酮应用能拮抗吗啡类镇痛药的呼吸抑制，并逐渐减停，防止残留在胃肠道的毒物再吸收引起病情反复。④保持呼吸道通畅：纳洛酮能拮抗所有吗啡类镇痛药的呼吸抑制，应注意呼吸道的保护，给予低流量吸氧，纠正呼吸衰竭及酸碱平衡紊乱。⑤利尿强心：对于高龄老人，适当的静脉补液可以稀释血液中有毒药物的有效作用浓度，应用利尿剂加快了肾小球的滤过作用，加速毒物的排出，保护心脏、肾脏、肝脏等重要脏器功能。⑥对症治疗：积极抗感染，加强排痰，及时纠正电解质紊乱，纠正缺氧，纠正高血压、房颤等并发症[6]。⑦营养支持：高龄患者基础疾病多，各脏器储备功能差，支持治疗、保护心脏和肝肾等重要脏器功能的治疗对预后有非常积极的作用。⑧加强护理：老年、危重患者病情变化快，严密的病情观察，精心的护理在整个救治过程中至关重要。

[1]杨静茹，杜斌，刑俊华.1例老年患者自服鸦片中毒的护理[J].西南国防医药，2011，21（12）：1385-1386.

[2]杨杰，李梅，初君珍，等.纳洛酮的临床应用现状[J].实用医技杂志，2006，13（8）：1353.

[3] 唐健.纳洛酮的临床应用[J].实用临床医学，2004，5（3）：136.

[4]齐方明.婴儿阿片中毒10例临床报告[J].贵阳医学院学报，2002，27（3）：263.

[5]梅洪生，车力勇，李云.新生儿鸦片中毒致死1例[J].中国医药导报，2008，5（7）：119.

[6]鲍行峰，沈永平，王康达.纳洛酮抢救重症海洛因中毒16例[J].现代医药实践，2002，14（12）：650.