聚四氟乙烯膜在复发性泪囊炎鼻内窥镜手术中的应用

樊江波 杨萍 丁永磊 陈兰

鼻腔内窥镜泪囊造孔术治疗泪囊炎在临床上已得到逐步推广，但术后泪囊鼻腔吻合口往往因组织过度增生而发生闭锁[1-3]，而吻合口瘢痕闭锁是泪囊炎复发的主要原因[4-7]。鼻腔内窥镜泪囊造孔术后复发性泪囊炎是目前亟待解决的临床难题。不过医学技术与科技的发展，随鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术为慢性泪囊炎患者提供了一种新的手术方法，在传统泪囊鼻腔吻合术失败后患者的治疗上更显示出其优势。本院对以上患者应用鼻腔内窥镜再次实施泪囊造孔术，术中用聚四氟乙烯膜做支撑材料，留置1～3个月，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月-2012年1月因慢性泪囊炎而施行鼻腔内窥镜泪囊造孔术后复发患者，表现为术后再次出现溢泪、溢脓症状，泪道冲洗不通畅。共收集23例（23眼），其中男9例（9眼），女14例（14眼），年龄40～59岁，平均52.1岁。距手术时间最长2年，最短30 d，平均15个月。经手术探查证实，泪囊吻合口处均有不同程度瘢痕收缩和肉芽生长导致吻合口闭塞。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，常规消毒铺巾，0.5%盐酸丙美卡因溶液滴眼，1%地卡因10 ml加0.1%盐酸肾上腺素2 ml浸湿棉片，行鼻腔黏膜表面麻醉2次，5 min/次。2%的盐酸利多卡因1 ml眶下神经阻滞麻醉，1 ml鼻腔黏膜泪囊投影区黏膜下麻醉。泪道探针经下泪小管经泪囊原造瘘口处将鼻腔黏膜顶起，部分患者稍用力可从原造瘘口穿入鼻腔，清除阻塞的凝血块、分泌物及坏死脱落组织，以镰状刀沿泪道探针周围切开黏膜及瘢痕组织，作一大小约8 mm×8 mm泪囊造瘘口，充分止血。对术中发现原骨孔偏小者，用电钻扩大，使骨孔扩至8 mm×8 mm。自下泪小点用泪道探针导入0号丝线于鼻腔内形成线环，将经高温高压灭菌、长约40 mm、直径约4 mm的聚四氟乙烯膜折叠于线环上，经造瘘口处拉入泪囊约4 mm，于下泪点处将丝线一端剪断取出，造瘘口处涂妥布霉素地塞米松眼膏，结束手术。

1.3 术后处理 定期在鼻内窥镜下更换药物，并清楚鼻腔内分泌物以及伤口干痂与肉芽，为术后恢复提供卫生的环境。术后1周内需使用糖皮质激素及口服抗生素，使用0.1%呋嘛液滴鼻2周。3个月后取硬膜外麻醉导管，硬膜外麻醉导管取出后每周需要对泪道进行冲洗，1次/周，持续1个月，之后每月清洗1次，持续6个月。

1.4 疗效判定标准 采用韩德民等[8]的疗效判定标准。（1）治愈：中鼻甲前端鼻腔外侧壁鼻腔造孔形成，上皮化，流泪、流脓症状消失，冲洗泪道通畅。（2）好转：中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成，上皮化，症状减轻，冲洗泪道通畅或加压后通畅。（3）无效：症状无缓解，冲洗泪道不通或加压后仍不通，造瘘孔闭锁。治愈和好转均视为手术成功，两者相加计有效率。

2 结果

手术探查发现，本组23例泪囊吻合口阻塞，其中纤维结缔组织膜封闭19例，占82.6%；泪囊腔及吻合口均被纤维组织填塞4例，占17.4%；未见吻合口骨性封闭的病例，但发现骨窗过小1例，骨窗位置不当3例。

本组病例拔膜时间为1～3个月，随访3～6个月。23例中，5例l个月撤膜，18例3个月撤膜。本组治愈17例，治愈率73.9%，4例好转，好转率17.4%，有效率为91.3%。无效2例在术前行泪囊造影发现囊腔约2 mm×2 mm大小，泪囊吻合口瘢痕收缩严重，在鼻内镜下泪道探针检查时，其吻合口处黏膜活动度差，阻塞感明显。

3 讨论

自从1914年Toti’s首先描述泪囊鼻腔吻合术以来，大多数医生都认为采用外路切口治疗泪道阻塞手术成功率高，被广泛接受。面部瘢痕是外路泪囊鼻腔吻合术的最大缺点。最小的损伤和最好的疗效一直是泪道病学者的追求，消除面部疤痕的根本办法是不做面部切口，这一点只有鼻内泪囊鼻腔吻合术可以做到。鼻内方法是1893年由Caldwell提出，但当时由于术中鼻内结构不易看清，限制其推广应用。近年来，先进内窥镜的发展唤醒了人们对鼻内方法的兴趣，1989年McDonogh报告了第一例鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术，尤其是复发性泪囊炎者，更显出此技术的优势。

鼻腔内窥镜泪囊造孔术后因局部水肿粘连以及瘢痕收缩等原因造成瘘口再度闭锁导致手术失败[9-10]。本组23例均见泪囊吻合口阻塞，以泪囊吻合口纤维结缔组织膜封闭多见，占82.6%，泪囊腔及吻合口均被纤维组织填塞较少，占17.4%。

为解决造瘘口堵塞问题，临床中曾做过较多尝试。有研究尝试经泪小管环形植入人工鼻泪管[11]，但因存在人工泪管脱落、泪小点豁裂、患者术后舒适度差等缺点，限制了其临床应用。丝裂霉素能有效抑制纤维细胞增殖，阻止成纤维细胞产生胶原物质，减少瘢痕形成。在慢性泪囊炎及复发性泪囊炎术中，能有效防止术后瘢痕形成[12-14]。但其疗效与剂量密切相关，剂量过大、作用时间过长会产生严重并发症[15]。

聚四氟乙烯膜耐高低温，组织相容性好，直径可控，1～3个月拔膜后的直径保持在植入前的水平。根据造瘘口周围组织生长情况决定留置时间，该膜有一定的低弹性，牵拉后可出现弹性回缩，不易脱落。范金鲁等报道，聚四氟乙烯膜做为泪囊炎术后造孔支撑材料，很好地解决了术后早期造孔闭锁和狭窄的问题[16-19]。笔者在对鼻腔内窥镜泪囊造孔术后复发性泪囊炎病例的治疗中，再次实施鼻腔内窥镜泪囊造孔术，术中用聚四氟乙烯膜做支撑材料，留置1～3个月，取得了满意效果，治愈率73.9%，有效率为91.3%。分析其原因，笔者认为：（1）术中采用聚四氟乙烯膜做支撑材料，上皮细胞覆盖创面，保持了泪道通畅，有效地防止了肉芽组织的生长，避免造瘘口瘢痕封闭。（2）对原骨窗过小、骨窗位置不当患者，再次扩大骨窗，保障充分引流。无效2例，去除留置物1～3个月造瘘口重新闭锁，术前泪囊造影显示囊腔过度狭小，术中证实泪囊及造孔被纤维瘢痕组织充填，泪囊吻合口瘢痕收缩严重，考虑和泪囊黏膜纤维化有关。

对于此手术笔者的体会是：（1）手术应彻底切除局部瘢痕组织，充分扩大泪囊内壁开口，使泪囊开口周边与四周鼻腔正常黏膜贴近；（2）重视处理鼻腔病变是防止泪囊炎复发的重要措施；（3）为确保临床效果，用硬膜外麻醉导管吻合口内支撑，3个月后拔除，防止吻合口再阻塞；（4）术后定期复查，了解造孔情况，及时处理局部肉芽组织，是手术成功的关键因素之一。术后在内窥镜下及时清理术腔的干痂、肉芽、鼻腔黏膜粘连，对保持泪囊鼻腔吻合口开放状态有着重要作用，可大大提高手术治愈率。

综上所述，对鼻内窥镜泪囊鼻腔造孔术后复发性泪囊炎应用聚四氟乙烯膜做再造孔术后支撑物有较好的临床疗效，手术成功率高，留膜期间患者舒适度好。但由于临床病例较少、随访期短，其远期疗效有待进一步观察。

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