早期机械通气联合亚低温在重型颅脑损伤治疗中的应用研究

蔡玲芬 钟丽华 金玲江 林 达 尹 康 何文根 杨建萍 徐 茹 林 正

浙江省温岭市第一人民医院脑外科，浙江温岭 317500

重型颅脑损伤 （severe traumatic brain injury，STBI）是临床常见的颅脑损伤类型， 重型颅脑损伤患者的预后较差， 死亡率及致残率较高，STBI 患者脑组织破坏及压力增高引起的脑疝及基本生命中枢的循环及氧供障碍是最主要的死亡机制， 机械通气呼吸支持是改善STBI 合并呼吸功能障碍患者呼吸功能的主要技术手段。 近年来的研究结果显示[1]，在早期对SIBI 患者进行呼吸支持能够改善患者的预后， 而亚低温技术对于控制SIBI 患者早期的体温升高、降低脑组织代谢率及延缓脑组织的损伤具有积极的作用[2]，是伴有高热的重型颅脑损伤患者最为有效的治疗措施之一。 本文就早期的机械通气呼吸支持联合亚低温技术在SIBI 患者治疗中得应用及临床效果进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择温岭市第一人民医院脑外科及ICU 病房2010 年4 月～2012 年3 月收治的SIBI 患者116 例，其中，男84 例，女32 例，年龄18～59 岁，平均（42±8.3）岁，患者均经影像学及临床明确诊断其颅脑损伤类型，其中开放性颅脑损伤3 例，硬膜下血肿13 例，硬膜下血肿合并脑内血肿19 例，硬膜外血肿19 例，脑挫裂伤或伴脑内血肿52 例，弥漫性轴索损伤4 例，原发性脑干损伤6 例，患者入院后GCS 评分3～5 分78 例，6～8 分38 例，并排除既往合并神经系统疾病及严重心肺功能障碍者， 排除合并其他脏器严重损伤者，患者入院后随机分为对照组及治疗组，每组58 例，两组患者年龄、性别、颅脑损伤类型、GCS 评分等基线资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05）（表1），具有可比性。 研究内容经本院伦理委员会批准，患者家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

两组患者入院分组后给予生命体征监测、中心静脉穿刺置管，吸氧，给予甘露醇等脱水药物降低颅内压，给予神经节苷脂及ATP 等神经营养药物，给予头孢类广谱抗生素预防感染，给予抗酸药预防消化道出血。 依据患者颅脑损伤情况给予手术治疗或保守治疗，对照组患者入院后合并高热者给予降温药物或物理降温， 维持体温37.5℃以下，对照组患者合并呼吸功能衰竭[呼吸频率＞25 次/min 或＜10次/min， 动脉血氧分压 （PaO2）＜60 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） 或动脉血二氧化碳分压 （PaCO2）＞40 mm Hg，PaO2/吸入氧浓度（FiO2）＜300 mm Hg]者给予经气管插管机械通气或气管切开机械通气，治疗组患者入院后出现轻度呼吸功能障碍（呼吸频率＞20 次/min，吸空气PaO2＜70 mm Hg，PaO2/Fi02＜300 mm Hg，P（A-a）DO2（FiO21.0）25～50 mm Hg，X 线胸片正常）者既给予机械通气呼吸支持[3]。 两组患者呼吸支持采用Newpotel50 型呼吸机，自主呼吸功能良好者采用SIMV 模式，出现人机抵抗者打断自主呼吸，同无自主呼吸者采用A/C 模式，参数设置潮气量9～13 mL/kg，呼吸频率12～16次/min， 吸入氧浓度40%～50%，PSV 为0.51～1.53 kPa，PEEP 为0.31～1.02 kPa。 依据患者病情调整呼吸机参数设置，呼吸支持期间连续检测血气分析。 治疗组患者入院后给予亚低温治疗，给予冬眠灵合剂催眠及镇静，0.9%NS 500 mL+氯丙嗪100 mg +异丙嗪100 mg+卡肌宁400 mg 微量泵持续泵入，采用GL 296800 型医用降温床降温，数字型温度计监测肛门温度，肛门温度维持33 ℃，降温治疗时间为3～5 d，患者颅内压恢复正常后24 h 复温，复温速度为1 ℃/4 h。

1.3 监测指标

患者入院后及开始治疗后6、12、24、48 h 及72 h 抽取桡动脉及颈内静脉血进行血气分析，经颈静脉导管监测颈静脉血氧含量（CjvO2）、颈静脉血氧饱和度（SjvO2）、桡动脉血氧含量（CaO2），采用无创脑压SP-2000 型光导纤维ICP监护仪监测颅内压（ICP），计算脑灌注压（CPP）、脑动静脉氧压差（AVDO2）及脑氧摄取率（CEO2），采用德国GMS 公司LICOX-0 型脑组织氧分压脑温监测仪检测脑组织氧分压（PbtO2）。 脑组织摄氧率 （CERO2）=（CaO2－SjvO2）/CaO2；AVDO2=Hb×1.34×CEO2+0.003×（PaO2-PjO2）；CPP=MABP-ICP[4-5]。

1.4 预后评定

两组患者均规律随访3 个月，3 个月后按格拉斯哥预内固定失效，但是其对患者术后疼痛及功能状态的影像有待长期随访研究。

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