经腹腔镜全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌临床分析

吕 杰

山东省即墨市人民医院普外科，山东即墨 266200

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，是乙状结肠-直肠交界处至街状线之间的癌，治疗低位直肠癌最有效、最重要的手段就是外科手术。其中低位直肠癌较多见，约占直肠癌的70%～75%[1]。随着腹腔镜器械和操作技术的发展和全直肠系膜切除术(Total Mesorectal Excision,TME)理念的深入，经腹腔镜全直肠系膜切除术(Laparoscopic TME,LTME)治疗低位直肠癌的微创手术正在逐渐推广[2]。但是现仍有许多学者对此方法存在质疑。低位直肠癌的手术范围广泛，操作空间小，特别是针对恶性肿瘤手术的根治性问题。该研究将该院2009年3月—2012年6月期间收治的低位直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨经腹腔镜全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院共收治低位直肠癌患者75例，其中男42例，女33例，年龄37～79岁，平均58.4岁，所有患者均符合《结直肠癌诊断标准与活检病理的对照分析》的诊断标准[3]，肿块下缘距齿状线≤7 cm，其中高分化腺癌27例，中分化腺癌42例，低分化腺癌6例。术前经纤维结肠镜确诊、CT检查确定肿瘤位置及转移情况，均未发现腔内转移或远处转移病灶。

1.2 治疗方法

所有患者行LTME 治疗。患者采用全身麻醉，取头低脚高截石位，略右侧倾斜，用CO2气体建立人工气腹，压力维持在13～15 mmHg。于脐下缘10 mm 穿刺，探查腹腔用30°腹腔镜。在其监视下对腹腔内情况进行观察，即有无病灶转移、确定肿瘤位置，同时置入12 mm trocar 为主操作孔于右髂前上棘与锁骨中线交点附近，左中上腹部及右中腹部分别置5 mm trocar 作为辅助操作孔。

首先将降结肠左侧腹膜及乙状结肠韧带用超声刀分离切开，使左侧生殖血管及输尿管显露并加以保护，解剖肠系膜下血管时要向左上提起乙状结肠上部系膜，同时对血管周围淋巴结及脂肪进行清扫，根部切断肠系膜下血管；直肠后游离用超声刀沿骶前间隙分离至骶椎前方的直肠骶骨筋膜，分离过程中注意对直肠系膜光滑外表面完整性的保护，勿对下腹下神经、骶前筋膜及盆腔内脏神经造成损伤，注意保护男性精囊腺和前列腺上部及女性阴道后壁。剪开肛尾韧带，直肠骶骨筋膜，部分耻骨尾骨肌，直肠系膜断离要在远端肛尾附着处并完全切除，并对肛门内外括约肌复合体进行保留。保肛者用线型切割吻合器于肿瘤以远预切线处2.0～2.5 cm 横断直肠及直肠系膜，扩大脐上切口至4～6 cm，塑料袋保护切口，取出肿瘤。吻合器钉钻头要置人近端结肠部分，缝合荷包后还纳腹腔，缝合切口，重建气腹。经肛门放入吻合器，完成低位直肠吻合术。在手术开始时所有患者都要行直肠腔内化疗，手术结束后手术区域要用蒸馏水进行冲洗，氟尿嘧啶液浸泡盆腔。

2 结果

75例患者手术均获得成功，无中转开腹，无术中大出血及死亡病例。手术时间为110～240 min，平均165 min；术中出血量为40～140 mL，平均70 mL；全直肠系膜完整切除。术后2～3 d 肠胃功能可恢复，并可以下床活动，住院时间为7～32 d，平均12 d，术后病理检查切缘癌细胞未见残留。随访12～60个月，随访率88.0%（66/75），2年内复发2例，死亡4例。

3 讨论

①低位直肠癌是恶性肿瘤中常见的一种，直肠癌的发病率及病死率随着人类寿命的延长，老龄患者的增多，在我国乃至世界有逐渐上升的趋势[4]。研究表明，65%～80%的直肠癌存在周围局部性病变[5]，因此能否将直肠肿瘤及其系膜完整切除成为手术的关键步骤。②腹腔镜下TME 治疗直肠癌的可行性。凭借微创器械腹腔镜手术具有占据空间小，显露好，使对肿瘤组织的挤压牵拉和脱落细胞的扩散大大减少了。该研究结果表明，LTME 治疗低位直肠癌远期疗效确切，大大降低了直肠癌的局部复发率，能达到与开腹手术相同的根治效果，与现有文献报道一致[6]。相比于传统开腹手术，患者具有术后胃肠功能恢复快、疼痛轻、住院时间短等优点。

[1]康德新,栾文勃,刘宝翠,等.应用腹腔镜治疗低位直肠癌的研究[J].中外健康文摘,2011,8(7):35-37.

[2]张超,吴强,余佩武,等.腹腔镜下直肠全系膜切除术治疗低位直肠癌[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(1):72-73.

[3]周浩杰,王爱康.结直肠癌诊断标准与活检病理的对照分析[J].现代实用医学,2007,11(9):186-187.

[4]金云刚.腹腔镜下全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌临床疗效观察[J].中国卫生产业,2012(14):21-22.

[5]李春平,黄家良,李晓华.腹腔镜下全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌32例疗效观察[J].山东医药,2008,48(40):72-73.

[6]曾家耀,王宇坤.完全腹腔镜下直肠癌全直肠系膜切除根治术29例报告[J].中国微创外科杂志,2010,10(5):402-404.