PDCA循环法在尿道下裂围手术期护理中的应用

霍春梅 景登攀

PDCA循环法在尿道下裂围手术期护理中的应用

霍春梅 景登攀

目的 探讨尿道下裂围手术期护理管理方法, 及时发现潜在危险因素, 采取护理干预措施,预防术后并发症, 提高手术成功率。方法 2009年11月至2012年1月共收治各种类型的尿道下裂患儿60例, 在常规围术期护理基础上应用PDCA循环法, 对尿道下裂术后并发症的相关因素进行评估、分析, 及时发现潜在的危险因素, 修正护理计划, 采取相应护理干预措施, 动态评价护理质量, 将存在的问题作为下一个循环管理强化的重点, 达到持续改进。 结果 60例尿道下裂患儿经Ⅰ期尿道成形术后, 1例尿道吻合口处尿瘘并开口处狭窄；1例成形龟头裂开；3例发生尿瘘, 经二次手术修补后痊愈；其余均获得满意矫治。无切口感染病例。住院天数平均缩短3~5 d。结论 在尿道下裂围手术期护理管理中应用PDCA循环法, 可提高护士整体水平和护理质量, 有效预防术后切口感染、尿瘘、尿道狭窄等并发症, 提高手术成功率, 缩短住院时间, 促进患儿心理健康, 提高患者满意度。

尿道下裂；围手术期护理；PDCA循环管理法；并发症

尿道下裂是小儿泌尿生殖系统常见的先天性畸形, 尿道成形手术是唯一的治疗方法［1］。且手术难度大, 精细度高,术后并发症发生率也较高, 约占10 %~ 50 %, 常见的并发症是尿瘘、尿道狭窄、皮瓣感染、坏死、切口裂开等, 对患儿的心理和生理发育造成很大的影响。2009年11月至2012年1月, 作者将PDCA循环管理法应用于本科收治的60例各种类型尿道下裂患儿围手术期护理中, 取得满意效果。现报告如下。

1 一般资料

2009年11月至2012年1月共收治各种类型的尿道下裂患儿 60例, 其中, 年龄2~12岁,平均3岁。其中阴茎体型40例,冠状沟型12例,阴茎阴囊型8例,住院天数13~20d,平均14 d。治疗方法采用Ⅰ期尿道成形术,包括阴茎下屈矫正和尿道成形。

2 方法

2.1 计划阶段(P) 回顾分析尿道下裂患儿围手术期发生尿瘘、尿道狭窄、皮瓣感染、坏死、切口裂开等并发症的主要原因以及影响患儿心理健康的因素, 制定术前、术后具体的护理目标和护理措施。尿瘘、尿道狭窄是尿道下裂术后的主要并发症［2］, 感染、术后局部血液循环不良、疼痛、拔出尿管时球囊损伤成形尿道等是引起尿瘘、尿道狭窄的常见原因。

2.1.1 术前评估 针对患儿病情、手术方式、年龄、心理、性格特点, 照顾者知识掌握、心理准备、配合程度等能力进行全面综合评估, 采取个性化护理手段, 预防和减少术后并发症。

2.1.2 术后评估 从手术情况、患儿情况以及照顾者能力三个方面分析判断并发症发生的危险性, 采取有效护理措施,有的放矢, 预防术后各种并发症。

2.2 实施阶段(D)

2.2.1 术前根据患儿年龄、心理特点、疾病复杂程度以及照顾者心理需求和能力等, 做好皮肤准备、心理护理和术前指导。

2.2. 1.1 心理护理 护士应该了解不同年龄阶段患儿对性心理的认知、心理变化和情绪反应, 给予正确及时的关爱和引导。同时, 要指导家长正确认识手术风险, 主动配合护理工作。

2.2. 1.2 皮肤准备 每日2次清洗会阴部及龟头。护士要每日检查, 言传身教, 现场指导、监督。

2.2. 1.3 照顾者能力训练和心理指导 循序渐进, 鼓励参与,增加信心, 进行相关知识讲解, 使其正确认识手术风险, 了解、掌握术前卧床训练方法、局部皮肤准备、饮食等护理知识,理解心理支持的重要性, 变被动陪护为主动参与护理。患儿术后长期卧床可引起便秘而导致阴茎切口出血, 甚至吻合口瘘［3］。

2.2.2 术后 了解麻醉方式、手术过程、术后护理关键点,全面评估患儿生命体征, 伤口情况, 引流管固定及引流情况,如手术时间≥4h, 出血多, 手术复杂, 术后组织肿胀, 哭闹挣扎等存在易引起并发症的高危因素, 警惕术后并发症的发生。

2.2. 2.1 疼痛护理 根据患儿面部表情、体位变化等了解疼痛程度, 分析疼痛原因, 对症处理, 防止伤口出血、导管滑脱。疼痛及膀胱痉挛是尿道下裂术后常见的症状, 通常术后1~3 d症状最明显［4］, 术后3 d常规给予芬太尼镇疼泵镇痛, 效果良好。

2.2. 2.2 切口观察 除早期、足量使用有效抗生素, 保持伤口局部清洁干燥外, 应密切观察切口处皮肤是否存在红肿、淤血及敷料有无渗血、渗尿, 一旦出现异常通知医生及时处理；对于有分泌物患儿每日2次使用稀碘伏液涂试尿道外口血迹和尿道分泌物；对于阴茎皮肤有渗出的患儿, 伤口表面涂抹康复新液2~3次/ d, 促进术后创面恢复, 缓解术后创面疼痛, 预防和减少尿瘘发生, 促进愈合［5］；观察患者体温变化,注意尿道口有无脓性分泌物, 注意阴茎根部有无受压, 是否存在潮湿等不良刺激, 对异常情况及时对症处理。

2.2. 2.3 引流管护理 术后仅保留硅胶气囊导尿管, 保持引流管通畅是预防尿道狭窄发生的重要环节［6］。术后常规使用支托架, 托起盖被；引流管固定在腹部脐下, 不宜固定在大腿内侧皮肤；阴茎固定在上翘的位置；多食水果, 少饮用含乳饮料, 预防堵塞尿管；鼓励多饮水, 以利“内冲洗”, 预防尿路感染；小儿尿管较细, 易被血块、尿液沉渣堵塞, 需多挤压, 如不通畅可用生理盐水冲洗；每日更换引流袋, 并观察引流液的性状、颜色、量等, 尿袋的固定不可高于床面。拔出尿管时应充分抽瘪球囊, 轻柔, 旋转式拔出, 避免暴力。

2.2. 2.4 饮食与活动指导 术后进食以易消化、易吸收、高营养食物, 适当补充水果、蔬菜及粗纤维食物, 保持大便通畅,排便不畅可予以开塞露纳肛。术后两周绝对卧床休息, 避免下床后阴茎充血肿胀, 影响伤口愈合［7］。

2.2. 2.5 排尿观察与指导 术后12~14 d导尿管拔出后, 应鼓励患儿自行排尿, 排尿困难者可予湿毛巾热敷下腹部或予开塞露刺激排便。患儿有尿意时, 协助患儿用清洁双手扶托阴茎, 练习直立位姿势排尿。患儿排尿时认真观察其尿流、尿程、尿线变化, 了解有无尿道狭窄可能。如尿液不畅、排尿费力、尿线细、滴沥不尽并伴有尿急、尿痛, 出现排尿障碍症状, 则有尿道狭窄的可能, 应立即检查, 早期采取干预措施。

2.2.3 鼓励家长参与护理计划的制定, 适时进行健康指导。告诉患儿及家长妥善固定引流管的重要性, 防止牵拉、扭曲、脱落。

2.3 检查阶段(C) 贯穿围术期护理全过程, 针对护理计划、措施落实情况实时进行督导检查。

2.3.1 值班护士对患儿情况随时评价, 并做好交接班记录。

2.3.2 责任护士每日对护理效果进行综合评价, 针对存在问题修订护理计划, 提出护理措施并执行, 护士长负责技术指导。

2.3.3 护理质量控制小组每周两次进行质量评价, 指出存在问题, 提出改进措施。

2.4 处理阶段(A)

根据责任护士、值班护士、护士长及护理质量控制小组对患儿的评估、检查, 分析当日护理工作中存在的问题,提出解决和防范措施, 对于发现问题, 及时和泌尿科医师及专家沟通, 重新制定下一个循环方案、解决未达到的目标, 直至全部解决。如此循环往复, 环环相扣, 将存在的问题作为下一个循环管理强化的重点, 采取相应护理干预措施, 如改进护患沟通方法、进行心理疏导, 术后患儿身体约束固定、尿管固定方法、拔尿管方法改进, 加强医护密切合作等, 动态评价护理效果, 持续改进护理质量, 提高患者满意度。

3 结果

60例尿道下裂患儿经Ⅰ期尿道成形术后, 1例尿道吻合口处尿瘘并开口处狭窄； 1例成形龟头裂开；3例发生尿瘘,经二次手术修补后痊愈；其余均获得满意矫治。无切口感染病例。住院天数平均缩短3~5 d。

4 结论

在尿道下裂围手术期护理管理中应用PDCA循环法, 可提高护士整体水平和护理质量, 有效预防术后切口感染、尿

［1］ 张如鸿, 程开祥,王善良,等.尿道下裂手术后并发症.中华泌尿外科杂志,1999,20(1):46-48.

［2］ 徐丽芬,杨荆艳,昌蕴梅.预防尿道下裂术后并发症的综合护理干预.护理学杂志, 2010,25(6):24-25.

［3］ 田甫翠,王爱莲,陈立华,等.尿道下裂术后尿道瘘的相关因素分析与护理对策.护士进修杂志,2005, 20(1):54-55.

［4］ 张丽萍,陈绵绵,郭妹馨.先天性尿道下裂的围手术期护理.现代中西医结合杂志, 2010,19(12):1545-1546.

［5］ 张旦红,周云,严向明.康复新液在尿道下裂术后伤口护理的效果分析.护士进修杂志, 2010,25(19):1565-1566.

［6］ 袁继炎,周学锋,杨小进,等.尿道下裂术后严重并发症的治疗体会.中华小儿外科杂志, 2000, 2l(1), 17-18.

［7］ 吴轶璇.儿童尿道下裂术后尿道狭窄的预防性护理.护士进修杂志,2011, 26(11):1014-1015.

［8］ 上官志毅, 陈冬梅, 黄婷婷,等. PDCA循环在国内护理领域应用的新进展. 护理管理杂志, 2009, 9(2)26-27.瘘、尿潴留、尿道狭窄等并发症, 提高手术成功率, 缩短住院时间, 促进患儿心理健康, 提高患者满意度。

5 讨论

PDCA循环,也叫戴明循环, 是美国质量管理专家戴明博士提出的,包括质量保证系统活动必须经历的4个阶段:计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)和总结处理(Action), PDCA循环强调全员参与持续改进的原则, 同样也适用于护理管理。PDCA循环管理需要护士全面参与, 并与临床医生密切配合, 不断发现问题, 寻找对策, 为临床医生改进手术方式, 发现问题提供珍贵的临床依据, 从而达到减少并发症,提高治愈率的目的。

尿道下裂术后需要精细护理。在常规围术期护理基础上应用PDCA循环法, 对尿道下裂术后并发症的相关因素进行评估、分析, 及时发现潜在的危险因素, 修正护理计划, 采取相应护理干预措施, 动态评价护理质量, 将存在的问题作为下一个循环管理强化的重点, 周而复始, 持续改进护理质量。作者先后发现在护理过程中家长照顾能力及尿管固定、尿管拔出中尿道损伤等问题, 在下一个循环中均得到了很好解决, 取得积极效果。PDCA循环法以护理问题为出发点,同时注重了护理评价和护理监测［8］, 有效地提高了护士整体水平和护理质量, 提高了患者及护士的满意度, 形成了质量管理的良性循环, 使护理质量得到持续提高。

475000 开封市儿童医院外科