子痫合并急性脑血管病7例临床分析

史春立

子痫合并急性脑血管病7例临床分析

史春立

子痫是在子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的孕妇抽搐, 是重度妊娠期高血压疾病的紧急严重并发症, 可以发生在产前、产时、产后等不同时间。合并急性脑血管病时, 大脑病理改变为脑血管痉挛、通透性增加、脑水肿、充血、贫血、血栓形成及出血等, 对母儿造成严重危害, 甚至导致母儿死亡。吉林省吉林市长春路街社区卫生服务中心5年间共收治7例子痫合并脑血管病患者, 治愈5例, 死亡2例。现做如下临床分析。

1 临床资料

2004年1月至2009年1月本院急诊收入的子痫患者共133例, 其中合并急性脑血管病7例。年龄最小23岁, 最大的39岁。初产妇5例, 经产妇2例, 分别在孕36周后至产后3d内发生。7例患者孕前均无高血压、心脏病、慢性肾炎及癫痫、急性脑血管病史。

2 临床表现

7例患者开始均有不同程度的先兆子痫症状, 如两下肢浮肿、蛋白尿、高血压、头昏、头晕、视力模糊等, 均未引起重视。其中2例未行正规治疗。在此情况下患者又突然发生剧烈头痛、喷射性呕吐、偏瘫、大小便失禁、血压骤然升高、意识模糊甚至昏迷。5例发生头痛, 逐日加重, 视力模糊,发作性局限性抽搐或全身抽搐, 意识障碍, 顽固性频繁呕吐。7例中伴有精神异常3例, 出现不同程度偏瘫3例, 另外有1例患者突发昏迷, 四肢强直, 血压升高继而骤然急剧下降,并发脑疝。

眼底检查：4例患者均有不同程度的视网膜动脉痉挛伴视乳头境界模糊与视网膜水肿, 3例有视网膜出血。

化验： 尿液检查7例患者尿中均出现蛋白尿、红细胞。3例患者出现颗粒管型。脑脊液检查4例显示颅内压增高, 2例血性。

脑CT检查：7例患者行脑CT扫描, 其中3例均出现不同程度上矢状窦后部、直横窦及半球间后部密度增高,脑白质密度降低, 无中线结构移位。行增强CT扫描后,上矢状窦内出现腔内低密度阴影, 并见空三角征。提示：上矢状窦静脉血栓形成。1例右额顶脑室体旁血肿破入侧脑室。另1例脑干左侧出血, 确诊为脑出血。有1例为左侧半球基底节区大范围密度降低, 确诊为脑梗死。还有1例子痫发作后3h头颅CT扫描, 见左侧脑室出血伴蛛网膜下腔出血。

3 治疗结果

子痫合并上矢状窦静脉血栓形成3例, 其中未进入先兆2例, 分别孕36~38周。子痫的治疗采用硫酸镁解痉为主,加用镇静剂、活血化瘀等药物。为减轻脑水肿降低颅内压,常规在硫酸镁解痉后使用20%甘露醇250ml快速静点, 每6-8 h一次, 有颅高压危象即脑疝先兆者除给甘露醇外, 加用速尿40mg静脉注射, 以加强利尿脱水作用。在脑水肿、高颅压控制后, 则加用活血化瘀、改善脑循环制剂如复方丹参、低分子右旋糖酐、舒血宁等。症状稳定3~4 h后, 有4例在连续硬膜外麻醉下, 行剖宫产术结束分娩。分别在产后16~35 d蛋白尿恢复正常, 神经系统症状、体征在3~10周后消失。脑水肿与颅高压的解除通常在2~4 w。为防止子痫合并蛛网膜下腔出血1例再发生出血, 采用抗纤维溶解酶药物、止血药及中药等, 并辅以镇静止痛药。患者绝对卧床, 保持大便通畅等综合措施。临床症状也在3~4 w 内消失。一般而言, 蛛网膜下腔出血引起的偏瘫比脑梗死引起者恢复要快得多。本组1例在产后6 w恢复正常。另1例脑梗塞患者产后3年仍留有轻度偏瘫。

产后死亡2例均为产后子痫并发脑出血, 经CT 证实, 1例为脑干出血, 在发病2h后由院外急诊送入院迅速死亡。另1例为右额顶巨大血肿破入侧脑室, 当天晚上脑疝发作死亡。

4 讨论

4.1 子痫合并急性脑血管病的发生机制及病理生理 子痫合并急性脑血管病可分为梗死性和出血性两种。前者指并发上矢状窦静脉血栓形成, 脑动脉血栓形成和短暂性脑血管痉挛。后者指并发脑出血和蛛网膜下腔出血。两者可互相转化而合并出现, 则为混合卒中。因此当医护人员面临子痫合并急性脑血管病的治疗问题时, 要高度重视本病病理变化过程的复杂性。

上矢状窦血栓的形成, 多发生在孕期及产褥期。其发生机理认为与妊娠、分娩期的血凝系统紊乱有关。在妊娠与分娩期血小板粘滞性、凝血因子增加, 并出现高纤维蛋白原血症和血浆纤维蛋白溶解性降低, 即血液处于高凝状态, 易促发血栓形成。再者, 妊高征患者由于全身小动脉痉挛, 致使血流瘀滞, 同时引起血管内皮细胞缺氧和损伤, 亦促发血栓形成。

4.2 诊断与治疗 本组7例均在子痫常规处理后出现顽固性头痛、呕吐频繁或抽搐难以控制的情况下, 并出现精神异常、意识障碍、复视、眼底视网膜出血或视乳头水肿、瞳孔变化, 有偏瘫、面瘫、舌瘫、尿潴留等。脑膜刺激征阳性, 应及时请神经内科会诊行CT检查, 脑血管造影, 腰穿等方法确立诊断。值得注意的是较轻的蛛网膜下腔出血或上矢状窦血栓形成, 有时CT扫描也难以发现。但前者发病6h后进行腰穿、脑脊液检查可确立诊断。后者脑血管造影可得到证实。在治疗时迅速积极地控制子痫并尽早地适时地结束分娩, 是治疗并发症的重要措施。尤其是对出血性并发症的预防更有重要意义。本组中有4例因适时剖宫产术结束分娩抢救了母婴生命, 并及时控制了子痫的发作及急性脑血管病的康复。提示对此类患者去除病因是十分必要的。剖宫产的麻醉方法, 以连续硬膜外麻为首选, 可以减轻母体血液动力学的变化。

132012 吉林省吉林市长春路街社区卫生服务中心