高血压脑出血手术不同术式选择的探讨

王昊 曹德文 姚敏

高血压脑出血手术不同术式选择的探讨

王昊 曹德文 姚敏

目的 根据患者术前格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)探讨高血压脑出血的适宜手术方式。方法 回顾性分析本院126例分别采用大骨瓣开颅、小骨窗显微手术治疗高血压脑出血。结果 根据患者术前格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)灵活采用两种手术方式治疗高血压脑出血取得了满意的疗效。结论 术前格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)有决定手术方式的作用。

高血压脑出血；大骨瓣开颅血肿清除术；小骨窗开颅血肿清除术；格拉期哥错迷评分；手术方式

高血压脑出血是常见的一种临床疾病, 死亡率、致残率均较高, 手术是挽救生命的手段之一。对其手术方式的选择及预后疗效存在很多的争议。吉林辽源市中心医院神经外科自2000年1月至2007年1月根据患者术前格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)灵活采用两种手术方式治疗高血压脑出血126例, 取得了满意的疗效, 现就不同术式的选择做如下探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组126例, 均有高血压病史, 其中男81例, 女45例；年龄38~81岁, 平均53.6岁；手术时机选择在发病的3h~72h。入院后根据格拉斯哥昏迷量表评分(GCS),≥8分52例, 7~8分58例, ≤6分16例, ≤3分不做手术。

1.2 影像学资料 血肿量根据多田氏公式计算：血肿量(cm3)=π/6×长×宽×层厚。出血部位以基底节为主, 基底节区出血并破入脑室88例, 脑叶出血35例, 小脑出血3例。出血量42. 6~110 ml。

1.3 手术方法 ①传统的大骨瓣开颅血肿清除术(GCS≥8分3例, 7~8分52例, ≤6分16例)多选用扩大翼点入路,适度分开侧裂显露岛叶, 避开重要血管后切开岛叶皮质2 cm, 暴露血肿;如颅内压力较高, 则沿颞中回前端造瘘入路,显露血肿, 直视下清除血块并进行适当止血处理。②小骨窗开颅血肿清除显微手术(GCS≥8分49例, 7~8分6例)切口选择根据头颅CT定位, 原则避开重要脑部功能区、血管区, 选取血肿最大、最表浅且距头皮最近处, 长3~5 cm直切口, 骨窗约3cm。星状切开硬脑膜, 在相对无血管区非功能区,用脑穿针穿刺确认血肿位置及深度后, 在显微镜下沿脑回方向电凝切开2 cm左右皮层, 清除血肿并适度止血。血肿腔放置引流管, 头皮全层缝合。

2 结果

本组126例患者中, 存活120例, 死亡6例, 死亡率4.7%,死亡原因：持续严重应激溃疡死亡2例, 肺部感染死亡1例,再出血死亡3例。

存活者术后6个月随访, 按照日常生活能力分级：传统大骨瓣开颅血肿清除术治疗71例, 有6例死亡, Ⅰ~Ⅱ级37例(52%), Ⅲ级18例(26%), Ⅳ级11例(15%), V级5(7%)。小骨窗开颅血肿清除显微手术治疗55例, 无死亡病例, 日常生活能力分级：Ⅰ~Ⅱ级43例(78%), Ⅲ级10例(19%), Ⅳ级2例(3.6%)。

3 讨论

高血压脑出血是神经系统常见的疾病, 传统的治疗观念是内科保守治疗, 但疗效不尽人意。尽管目前的研究虽尚未表明那种治疗方法在什么情况下实行才是最好的［1］, 但手术治疗已然成为目前治疗高血压脑出血的有效手段。对高血压脑出血其治疗应提倡个体化：即根据意识障碍程度、出血部位、血肿量、年龄、全身状况、基础疾病及并发症等, 结合现有的医疗条件进行综合判断, 选择最适宜的手术方式, 不能拘泥于一种术式［2,3］。

赵继宗等［4］通过多中心单盲研究认为血肿量的大小并不是影响手术方式选择的决定因素。传统的大骨瓣开颅血肿清除术是常用的手术方法, 术前GCS计分在3~6分, 术前已经发生脑疝(失代偿期)的患者, 直视下开颅, 去骨瓣要低、靠前和够大, 充分减压, 应用显微镜彻底清除血肿, 止血可靠, 但手术创伤大。该术式和显微镜微创清除血肿相配合, 可以有效地降低颅内压, 纠正脑疝, 为患者的存活创造有利的条件。本组1例中度昏迷去脑强直患者, GCS计分4分, 出血量110ml,术中血肿彻底清除并去大骨瓣减压, 术后清醒卧床存活。

小骨窗开颅血肿清除显微手术也称锁孔手术, 是在显微神经外科基础上发展起来的微创新技术, 是微创外科的重要内容之一。选择术前GCS计分在7~8分以上没有脑疝者, 全麻下行患侧颞部长约5cm直切口, 颞肌下钻颅扩大形成骨窗约3cm或以上。切开硬膜, 颞中回穿刺定位血肿并清除。该术式兼具血肿清除和去骨瓣减压两种术式的优点, 既能达到微创的目的, 又能在直视下清除血肿, 切口小, 入路简单, 骨窗较小, 不必要的脑暴露少, 脑牵拉轻微, 对患者的外观影响小, 可减少术中出血, 术后反应轻微。根据术前GCS计分7~8分以上没有脑疝者, 选择小骨窗开颅血肿清除显微手术治疗55例, 术后72 h内意识障碍明显好转, 说明GCS有决定手术方式的选择作用。

总之, 手术方法不可局限于一个固定术式, 必须依据患者的临床具体情况制定个体化的治疗方案［5］。术前GCS计分7~8分以上, 没有脑疝者, 采用小骨窗开颅血肿清除手术,创伤最小, 疗效较为肯定；术前GCS计分3~6分, 术前已经发生脑疝(失代偿期)的患者, 大骨瓣开颅血肿清除术仍是最佳选择。术前GCS评分在手术术式的选择上具有指导意义。

［1］ 周良辅, 庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治－前瞻随机多中心研究.中国临床神经科学, 2001,9(2):151-154.

［2 ］ 兰青.积极开展神经外科锁孔微创手术.中国微侵袭神经外科杂志,2005,10(3):97-99.

［3］ 刘承基.脑血管外科学.南京：江苏科学技术出版社, 2000: 331-333.

［4］ 赵继宗, 周定标, 周良辅, 等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究.中华医学研究, 200585,(32):2238-2242.

［5］ 姜勇, 张爱军, 高华等.高血压脑出血手术适应症多因素分析和数字模型的建立. 中国临床神经外科杂志, 2003,8(3):27-31.

136200 吉林辽源市中心医院神经外科