试论医疗服务中的冲突

赵 静 何敏媚 孔军辉

北京中医药大学，北京 100029

医疗服务中存在着诸多的冲突，有制度与权利的冲突，有利益与风险的冲突等。有些冲突产生的原因是客观的，有些具有主观因素，但无论是何原因，这些冲突的存在对于建立良好的医患关系，达到满意的医务服务效果都是不利因素。

1 医疗服务中存在的冲突

医疗服务本是为社会大众服务的，以大众为对象，本着救死扶伤、防病治病，为公民健康服务的宗旨，为就医患者提供预防、保健、治疗等服务。医疗服务的主体是医疗机构及其医务人员，其客体是患者，医患双方的根本目的都是为了治病救人，是医疗服务中相互配合协作的团体。由于医疗服务中不可忽视地存在着一定的冲突，对于医患这对协作团体的合作关系产生了重大的影响。

1.1 医疗保护制度与患者知情同意权及隐私权之间的冲突

医疗保护制度是指在一些特殊情况下为了避免对患者产生不良影响，从而向患者隐瞒部分病情的一种医疗制度。患者的知情同意权指患者对其病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等有权知晓全部真实情况，并根据医生提供的医疗方案，在充分考虑方案的有效性和安全性的基础上，结合自身的特点，自行选择诊疗处理方案的权利。患者的隐私权指患者因医疗服务需要被医疗机构及其医务人员合法知晓的涉及个人信息、私人活动或私有领域的相关内容，医疗机构有责任为其保密，不得非法泄露的权利。

在医疗实践中，无论是医疗保护制度还是尊重患者的知情同意权或隐私权，都是以保护患者利益为中心，其本质是不矛盾的。但当遇到某些特殊情况时，执行医疗保护制度就会和尊重患者知情同意权或隐私权发生冲突。如当患者患恶性肿瘤，且其心理承受能力比较差时，如果本着尊重患者知情同意权的原则将病情如实告知患者可能使其丧失治疗信心，对治疗效果产生不利影响，那么为保证医疗效果，更为了保证患者最大的生命健康权益，促进医疗效果，医疗机构及医务人员势必需要采取医疗保护制度，有关患者治疗的内容就要同其家属进行沟通。此时，患者的知情同意权就会暂时被“剥夺”，且对患者来讲某些在医疗过程中不得不向医生公开的隐私内容就可能在未经其同意的情况下告知其家属知晓，这显然也是对患者隐私权的一种“侵犯”。

1.2 救死扶伤的宗旨与医疗机构权益的冲突

救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务是医疗机构的根本宗旨，为人民生命健康服务，为提高人民生命质量服务，这是所有医疗机构及医务人员的根本目的。但医疗机构承载着救死扶伤的道义职责的同时又肩负着自身社会效益、经济效益的压力。要完成救死扶伤的使命，那么对那些无力支付医疗费用的患者，医疗机构当然应该义无反顾地接纳并医治，但此时，自身的效益问题就成了一个沉重的包袱；要完成救死扶伤的使命，就可能会选择有一定风险但效果显著的医疗行为，但如果为了避免不必要的医患纠纷，保证医疗机构行为的合法性，保证医疗机构的根本利益，则选择保守的医学措施更为保险，但有可能延误了最佳时机或错过了最佳方式。任何医疗机构要找到救死扶伤与自身效益之间最佳的平衡点都是一个大难题。

1.3 医疗风险与患者利益的冲突

医疗服务是以患者利益为根本的，但由于医疗行为本身存在着的风险，有时会导致与保证患者利益发生矛盾，产生冲突。因为患者的利益和医生的风险是息息相关的，医生要减轻患者的负担，就有可能需要承担额外的风险。比如，医生想降低患者的医疗费用，就需要减少检查的项目，降低抗菌素的档次，因此就可能增加了漏诊、误诊的机会，增加了感染的机会，也就是增加了医生的风险。从某种意义上来说，患者利益的获得可能是以增加医生风险为代价的。

1.4 医疗效果与患者就医期望值的冲突

患者就医的目的简单而明确，就是为了有效治疗，减轻消除疾病。甚至有些患者会认为，自已花钱到医院看病，只要交了钱就应该看好病，把医疗服务行为简单地理解为“物物交换”的过程。而医疗行为具有有效性，也就是常说的疗效，这个疗效受到疾病、药物、医疗技术、环境等多种主、客观因素的影响，医疗行为有风险，任何人都无法确保的医疗效果，与患者过高的就医期望值产生较大的反差。

2 冲突存在的原因分析

2.1 医疗行为本身的特征决定了冲突存在的必然性

医疗行为本身存在着不可控性、不确定性和人身损害性，这些是作为普通患者不可能了解而又确实存在着的风险，是影响其实现治疗目的的重要因素。医疗行为自身的特点决定了冲突的存在是必然的。

2.1.1 医疗行为的转归具有不可控性 医疗服务中医方使用的医疗器械和设备的能力存在着局限性；医生的诊疗水平，对患者临床症状的表现与疾病本质及疾病的发生、发展的认识存在着局限性。这些局限性造成了医疗过程从一开始就同时存在着“好”和“坏”的两种转归的可能性。作为医疗机构及其医务人员，无论拥有多么先进的医疗设备，具有多么高超的医术水平，谁都不可能绝对保证其所实施的医疗行为只会向“好”的转归方向发展。

2.1.2 医疗行为具有不确定性 患者到医院就医，从医生接诊到推断其可能患有的疾病，对其进行鉴别诊断得到初步诊断而后拟订治疗方案，再根据效果调整治疗方案。临床医疗活动尽管已经具有相当程度的成熟性和适用性，但由于患者个体差异、原有疾病、医疗技术水平及其他一些不确定因素的存在使得医疗行为具有不确定性。尽管有诊疗护理的操作规范与标准，但在实践中同样的患者不同的医生选择的治疗方案会有因人而异的区别，甚至可能同一医生不同阶段选择的治疗方案都会有一定差异。医疗行为是以医生的医学专业修养为基础，虽然可能针对同一疾病选择的治疗方案不同，并不说明医生的治疗方案有好坏优劣之分，只是各自选择不同，这些治疗方案都可以是可行的、有效的方案，这是由医疗行为本身所具有的不确定性决定的。

2.1.3 医疗行为具有一定的人身侵害性 疾病的治疗措施本身可能会给患者带来治疗以外的痛苦和损害，相对于抢救生命和恢复健康来说，这种损害的存在是获得更大收益的前提。患者接受医疗行为的同时，也必然要接受了医疗行为可能带来的危害。如一些创伤性医学检查，会对人体造成损伤，甚至可能存在危险，但它是进行医学鉴别或诊断所必须的、最有效的检验手段，不可避免。

2.2 现行的医疗制度是冲突存在的客观原因

追究医患冲突现象的深层次原因与国家现行的医疗体制和制度是分不开的。社会发展了，适应市场经济体制的新的医疗体制和管理制度还没有完全建立起来，体制上的空隙和管理上的疏漏造成医方不能完全得到有效监管，患方的不正当要求不能完全得到有效遏止。

医疗服务立法滞后，医疗损害纠纷处理机制不健全，医患双方的权利、义务难以从法律上规范，医患双方的纠纷得不到合理的处理，这是造成医患矛盾冲突的直接原因。

2.3 医患双方自身存在的主观原因

医生与患者是医疗服务中的双方当事人，各自的立场与出发点都有差异，这是可能引发冲突产生的主观原因。

2.3.1 医务人员规避风险的本能选择导致冲突发生 法律风险不仅意味着大笔的赔偿金，更意味着医务人员的工作环境。为了应对医患双方关系的日益紧张，医务人员有时会采取自我保护性医疗行为来规避医疗风险，自我保护性医疗行为是医务人员为了避免或减少医患冲突而采取的防御性医疗行为。如惧怕漏诊进行拉网式化验或检查，回避有风险的手术或片面夸大手术风险，没有必要的会诊或转诊，推委重症患者等。这不仅是对医疗资源的浪费，同时也加重患者的经济负担，造成医患矛盾。规避风险是医务人员的本能选择，这是导致冲突发生的主观原因。随着我国医疗法律环境的变化及医患双方自我保护意识的不断加强，自我保护性医疗行为将会更普遍的存在于医生的日常医疗行为中[1]。

2.3.2 少数患者就医道德的缺失导致冲突发生个别患者就医行为不文明，就医道德的缺失也是导致冲突发生的又一主观原因。受医疗“商品化、经济化、市场化”趋势的影响，有些患者误认为有钱就能办到一切事情，不遵守医院规章制度，强令医生做某种检查，开诊断书、证明等，不尊重医生的人格和尊严，稍有不如意就会指责、刁难，甚至谩骂、殴打，这些不文明行为不仅干扰了正常的医疗工作秩序，更损害了医生的自尊心，对其造成严重的伤害。

2.4 医患沟通不畅是导致冲突的本质原因

由于各种不同的原因造成医患沟通不畅通，双方信息不能充分交流，信息的缺失会引起的医患间理解不充分。有些小问题可以通过及时沟通解决，但沟通不畅，小问题积累成大问题，简单问题积累成复杂问题，就会引起冲突发生。

2.4.1 医患关系物化导致沟通行为弱化 医疗服务过程中，仪器设备等成为医患关系中医生诊疗疾病得以依赖的第三者物质媒介，降低了医生对患者病状主诉的重视[2]，“人-人”的医患关系中器械和设备成为中介，医生通过高新技术设备获得患者的生理指标、生化指标等数据，医生与患者的情感与思想交流由操作与被操作的关系替代。患者被简化成诊疗的对象，一个客体，一个“物”，导致医患之间的沟通行为弱化，情感交流淡化，使医患间演变成“高技术、低情感”的关系。

2.4.2 医患信任危机导致医患矛盾加剧 医患关系在本质上可以视为一种交易关系[3]。在医疗活动中，信任是进行良好医患沟通的基础。患者对医方的信任包含着两个方面的内容：一是医方的医疗技术水平，二是医方的职业道德水准。相应地，目前我国医患信任危机也包含着这两个方面的内容，但主要是第二方面的内容[3]。不信任会导致很小的过失被不断放大，如果双方缺少谅解意识，信任危机必然导致医患矛盾加剧。在缺乏信任的医患关系中，小的分歧都可能引发大的冲突与矛盾。

2.4.3 医患双方面对疾病的不同主客观立场导致沟通信息交流不充分 疾病对患者来讲通常都体现出一种主观的感受，如在患者主诉的过程中常常会强调自身感觉的变化与不适，而疾病在医生面前就是一种客观体征，会强调科学的判断与鉴别。双方对于疾病的不同主客观立场导致医患沟通的过程中缺少相互的理解，使沟通的信息不能充分交流。

3 解决医疗服务中冲突的建议

构建社会主义和谐医院就要“以人为本”，努力使医院的物质文明，精神文明处于有序发展的状态，保持和谐的医疗环境，有效地解决好医疗服务中的冲突是保证医患关系和谐、医疗秩序稳定的关键一环[4]。

3.1 完善医疗保障体系建设，是构建和谐医患关系的基础

完善的医疗保障体系是公民享受基本医疗服务的保障，对优化医疗卫生资源配置，减少医疗资源的浪费，降低社会负担和减轻医疗市场压力起到重要作用。完善的医疗保障体系可以让更多的人享受医保制度的福泽，彰显人与人之间的平等，这也是构建和谐医患关系的基础。

3.2 加强法制建设，规范医患双方行为，是构建和谐医患关系的保障

完善医疗执业法制环境，规范医患双方行为，健全医疗纠纷处理机制，把医患关系纳入法制轨道，是构建和谐医患关系的保障。在市场经济条件下，法律与道德诚信是维持市场有序运行的两个基本机制，要使社会有良好的道德诚信秩序，必须有完备的法律制度作为保障。随着高科技和生命科学技术的应用，给医患关系带来了新的问题，迫切需要加强卫生立法工作，立法先行，才能做到有法可依，违法必究。加强法制建设，尽快着手研究制订卫生基本法，明确卫生事业的发展方向和政府的责任；净化医疗场所治安环境，维护关系人民群众生命健康的医疗机构的公共秩序；完善行政处理机制，建立医事仲裁制度，为医患双方提供更多的法律救济方式。以法治医，规范医患双方的行为，优化伸张道德诚信的法治环境，为构建和谐医患关系建立保障。

3.3 在平等尊重的基础上加强医患沟通，是建立和谐医患关系的核心

良好的医患关系建立在平等尊重的基础上，平等与尊重无疑也是避免和减少医疗服务冲突产生的基础。任何医疗行为首先是人与人之间的交往，医患双方对医学知识的认知度是不对等的，因此医患之间的沟通比一般的沟通要特殊。医务人员是医患沟通的主体，应多从患者角度出发，做到地位平等、态度诚恳，富于耐心、细心和同情心。同时，根据沟通对象的文化素质和期望值的不同，采取个性方式进行沟通，认真倾听、详细解答才能收到良好的沟通效果。同时患者也要理解和尊重医生的医疗服务，积极配合，医患之间应该建立相互信任、相互理解、真诚沟通、密切配合的关系。在平等尊重的基础上加强医患沟通，是建立和谐医患关系的核心内容。

3.4 提高医务人员职业道德修养，加强对患者就医道德的宣传

良好的医疗风气的确立不能仅仅冀望于他律，自律也许比他律更为重要[5]。医生是患者医疗行为的指导者与服务者，医疗服务实践不仅是对医生医学知识与技术的检验，更是对其职业素质、道德品质的检验。所谓医德，就是医务人员应有的职业道德和应具备的思想品质，它是调整医务人员和患者、医务人员之间、医务人员和社会之间关系的行为准则和规范[6]。加强医德医风建设，坚持“以患者为中心”的医疗服务理念，弘扬民族优秀医德传统，引导医务人员正确处理好经济效益与社会效益的关系，建立起爱岗敬业，诚实守信，服务患者，奉献社会的道德观念。

加强对患者就医道德的宣传教育，道德教育是一种无形的力量，将有利于推动法治的实现，通过诚信道德教育，使患者懂得自律，自觉遵守医院各项规章制度，尊重医务人员的人格和尊严，对于维持正常的医疗秩序，建立和谐医患关系有着重要意义。

4 结语

解决医疗服务中的冲突，化解医患矛盾，建立良好医患关系是构建和谐社会的重要组成部分。医疗服务是以服务患者，解除患者伤病为目的，医患双方是这一过程中参与者，双方的根本出发点都是为了治病救人，应该成为这一过程中的协作者。为维持正常医疗秩序，政府、医疗机构与患者三方共同努力，在完善的医疗保障体系中，健全的法制环境下，良好的沟通氛围中共同构建平等、互敬、诚信、科学、和谐的医患关系，这将直接关系到社会的稳定团结，关系到卫生事业的健康发展，对促进社会事业的全面发展进步起到重要作用。

[1]钱崇昌，王建华.自我保护性医疗的行为表现及防范措施的探讨[J].现代医院，2006，11（6）：99-100.

[2]赵玮，赵玥，那晓伟.医患关系物化与以人为本[J].医院管理论坛，2012，29（5）：10-12.

[3]宋言东，蒋秀莲.医患信任危机与医疗制度[J].中国卫生事业管理，2011，274（4）：268-269.

[4]李剑，刘斌志.社会工作伦理视野下医疗冲突的对策分析[J].社区医学杂志，2007，15（5）：55-57.

[5]张国玲.医生道德感的约束机制和强化[J].社区医学杂志，2007，15（5）：57-58.

[6]路鱼涓，唐林龙，徐中明，等.新医改背景下医德医风建设现状及对策[J].重庆医学，2012，41（16）：1657-1659.