加拿大预防药品短缺策略简介及对我国的启示

赵东升 王 强 杨 凌

解放军第二〇二医院药剂科，辽宁沈阳 110812

近几年我国药品短缺问题出现的频度与严重程度呈上升趋势。2011年，我国药品短缺危机借助鱼精蛋白短缺事件得到了全面的暴露，此问题已成为我国医疗卫生体系面临的挑战，本文通过对加拿大近期制订的预防药品短缺策略进行介绍与分析，结合我国实际情况，为我国制订预防药品短缺方面的措施提供借鉴。

1 背景简介

2011年11月18日，Sandoz（山德士，加拿大最大的仿制药制药企业）收到了美国食品药品管理局（FDA）警告信，信中表示该药厂设施违反美国药品法。公司为解决合规问题，放慢了药品生产速度。Sandoz 最初计划是对一些非基本药物停产，以专注基本药物现有的生产能力。然而2012年2月7日，Sandoz 宣布降低基本药物的现有供应，但未向加拿大卫生部（加拿大药品监管部门）提供公开、准确与及时信息来解释基本药物供应计划失败的原因。2012年3月4日，Sandoz 工厂发生火灾，停产1周[1]。这导致了Sandoz 生产的67 种药品出现短缺，主要为激素类药物、抗生素类药物以及镇痛药[2]。

加拿大药品供应短缺问题早已存在，Sandoz 使这个问题“雪上加霜”。2012年3月13日，加拿大众议院卫生常务委员会（the house of commons standing committee on health，以下简称委员会）通过一项对加拿大药品供应进行研究的议案[1]。委员会听取了加拿大卫生部工作人员、制药企业代表、医疗保健专家、药品批发商、批量购买者以及患者组织的意见，分析了影响药品短缺的因素，最终提出了预防药品短缺的策略。

2 导致加拿大药品短缺的原因

导致药品短缺的原因主要包括药品停产与药品生产减少或中断[1]。

2.1 药品停产原因

①由于仿制药利润低，采购原材料与药物活性成分（active pharmaceutical ingredients，APIs）有时变得很困难，制药企业可能因此减少或者终止利润较低的产品生产线；②具有相似药品生产线的生产企业的合并可能会整合，从而使多来源供应药品变成单一来源供应药品。上述行为使越来越少的公司投入生产，因此受影响的药品极易出现短缺现象。

2.2 药品生产减少或中断原因

①近几年，加拿大监管机构对激增的假冒伪劣药品加强了执法检查，严格的后续整治行动导致一些企业生产放慢；②仿制药企业到国外寻找原料与APIs的供应来源，导致全球供应链的不稳定性；③加拿大仿制药协会（简称CGPA）称由各省制定的仿制药的价格限制导致可提供APIs的供应商有限，制药企业通常依赖单一供应商的原料与APIs，如果供应商无法满足制药企业的需求，那么制药企业极易遇到药品生产减少或中断问题；④当需求大于供应时，或者不可预见的情况（生产线故障或自然灾害）也会出现药品生产减少或中断。

3 分析影响药品短缺的因素并提出预防策略

3.1 考虑患者安全性、确定基本药物

药品的持续供应对患有慢性病或具有危及生命情况的患者至关重要。在药品短缺期间，为患者寻找替代疗法也会遇到困难，替代疗法有时较昂贵，也不总是可用的，也可能是无效的，或可产生与使用有关的不良反应，因此对于一些患者并不适合。医生在药品短缺期间的工作职责包括确定替代药品或者同一药品可替代的规格、剂量、剂型，治疗会更复杂，从而患者所面临的风险也较高。患者维权组织指出药品短缺会使药品最终使用者感到沮丧与焦虑。

因此委员会建议加拿大卫生部应与各省、地区一起努力，协助加拿大药品和卫生技术评估机构（CADTH）制订一个仅由一到两个公司供应的药品目录[1]。CADTH 成立于1989年，它并不是政府机关，而是一个由联邦、省和地区政府出资成立的独立的非营利组织[3]，其主要工作为评价加拿大卫生部批准的药品的临床有效性与成本效益，其制订的目录药品均是医疗保健的关键药品，也称为基本药物。同时CADTH 关注基本药物的供应并且提供关于基本药物治疗方案的临床信息，同时提供选择性治疗方案，以应对目录中基本药物短缺。委员会还要求加拿大卫生部应制订在基本药物短缺期间发挥国家应急储备系统作用的政策。

委员会强调医药企业应具有确保基本药物供应安全的义务，并要求加拿大卫生部出台更多的关于基本药物供应者的监管或合同要求。当决定在加拿大销售仿制药时，医药企业必须在道德义务与逐渐降低的利润之间进行权衡。委员会还强调在制订基本药物目录时需要患者组织的加入。

3.2 减少对单一供应商的依赖

加拿大集中采购组织（group purchasing organization，GPO）[1]负责医院使用药品的批量购买，以及仿制生产商签订的独家采购合同的批量购买，GPO的目的是压低价格。有些观点认为独家采购是药品采购最安全的策略，其可减少药品特定风险（product-specific risk）的数量，然而对单一供应商的依赖可使药品供应链变得脆弱。

委员会指出，批量购买者应更改其招标方法以减少对单一供应者的依赖性，可通过与预备供应商签订合同，或者通过确保供应商具有应急计划来实现[4]。卫生部应鼓励GPO、药品计划采购商（drug plan operators）以及与制药企业具有合同协议的其他单位，尽量避免独家采购，并制订供应商可不填写订单的应急计划。

委员会呼吁药品批发商与零售商都有责任确保药品供应安全，并且强调其组织——加拿大药店分销管理协会（CAPDM）应发挥主动与积极的作用[1]，CAPDM 主要责任为管理药品供应链，当某个药品出现短缺时，可确保受影响的药品在全国范围内公平与均匀分布。

3.3 药品短缺网站与数据库

加拿大卫生部药品短缺工作组于2011年11月创立了药品短缺网站，此网站不但包括药品短缺信息，还包括药品短缺期间，替代药品的治疗信息。为了提高药品短缺信息的透明度，委员会要求各利益相关者，特别是制药企业，均具有在药品短缺网站中报告药品短缺信息的义务[4]。

目前各利益相关者已明确承诺将对预期与实际的短缺信息进行公开报告并把信息发布到药品短缺网站上。如果药品购买者为省与地区客户，可将报告义务与其供应合同绑定，并要求供应商准备好应急计划，以防供应商无法完成订单。

已批准上市药品的停产是可预见的，加拿大卫生部要求制药企业在药品停止销售30 d 内将此信息报告给卫生部。卫生部可将此信息反应在药品数据库（drug product database，DPD）[5]中，此数据库为加拿大已上市药品信息数据库。DPD 包含每个药品的状态——激活或终止。卫生部设计的特别获取方案（special access programme，SAP）[6]，可在传统治疗无效、不适合或不成功时，向那些面临严重疾病或具有威胁生命的患者提供可替代的治疗方案。

委员会强调加拿大卫生部不但具有审批药品的责任，还具有维护DPD 与SAP的责任，因为两者都是解决药品短缺所参考的有用工具，必要时应对数据库进行更新，以防药品信息不准确，对卫生保健提供者确定替代治疗方案产生消极影响。

3.4 对药品定价政策进行审查，确定对药物供应所产生的影响

加拿大仿制药协会（CGPA）称由各省制订的仿制药的价格限制导致可提供APIs的供应商有限，比如安大略省的定价法规要求零售药店仿制药价格应不高于同等效价专利药价格的25%[1]。然而零售药店药品价格较高，对于生产商来讲，价格上限就会变得太低，利润空间太小，因此最终阻碍了生产商生产药品。

委员会要求卫生部在解决这个问题上起领导作用。卫生部应与省级与地区级同行一起努力，对其管辖范围内影响药品定价的政策进行审查与评价，包括对仿制药价格的限制，招标与合同要求，以确定对药物供应所产生的影响。

3.5 与国际组织进行合作

药品供应与短缺问题是全球性问题。加拿大政府在国际舞台上必须具有强大的责任感，应将利益相关者所关注的问题带到国际会议上进行讨论，只有这样才能分享当前国际最佳方法，学习其他国家司法机构所采取的措施，将新信息与新经验带回国内，与省、地区政府以及专业组织一起分享。加拿大卫生部应继续与世界卫生组织（WHO）以及经济合作与发展组织（OECD）合作解决药品短缺问题，以便及时发现此问题的全球性原因与潜在解决办法[1][4]。

4 分析加拿大预防药品短缺策略及其对我国的启示

4.1 确定基本药物、完善定价政策、加强药企监管，保障基本药物供应

一旦基本药物供应中断，替代治疗方案在处方、调配、给药、监测药物时可能都存在着潜在风险，影响患者安全。加拿大卫生部要求确定基本药物并且要关注这些药品的供应情况以保证患者的安全性。我国制订的国家基本药物制度，在满足基本药物需求方面取得了一定进展，但基本药物短缺问题也时有发生，其原因与加拿大药物短缺原因存在共性。

因此，借鉴加拿大经验，结合我国实际情况，相关部门应完善药品集中招标采购，反对独家采购，对廉价药品可考虑免于招标，医疗机构直接采购，避免廉价药品竞争过度，挫伤企业生产积极性；应对我国药品价格管理体制进行评价，确定对药品供应所产生的影响，在此基础上及时制订合理的药品价格，以对药品供应发挥积极的调节作用；应加强对制药企业的监管并采用强制手段进行干预，明确制药企业应该具有确保基本药物供应安全的义务，要求制药企业应较早发出药品可能出现短缺的预警，从而给医院与其他企业以充足时间进行调整；应完善国家药品储备制度，对基本药物建立国家储备库，以在自然灾害与严重疾病发生时满足用药需求。

4.2 信息平台是预防药品短缺的有效工具

加拿大卫生部药品短缺工作组建立的药品短缺网站，以及DPD 与SAP均是有助于预防药品短缺的信息平台。通过这些信息平台，可使发现药品短缺现象的任何利益相关者可及时地将信息发布，并且卫生部、患者等群体可通过这些信息平台第一时间获得此信息，为尽早地预防药品短缺，及时准确地选择替代治疗方案打下基础，从而协调解决了药品短缺问题。

我国相关政府机构也应建立信息平台，并且呼吁每个利益相关者均有义务将药品短缺信息发布到信息平台上，为预防药品短缺做好准备。2011年12月2日，卫生部印发了《关于做好传染病治疗药品和急救药品类基本药物供应保障工作的意见》[7]，意见指出省级卫生行政部门要会同工业和信息化主管部门充分利用现有药品集中采购平台，进一步拓展服务功能，增设动态更新的短缺药品信息功能，主动发布短缺药品品种，充分利用短缺药品现有市场资源，互通有无，保障临床用药需求，可见我国在此方面已有了一定的进展。

4.3 明确每个利益相关者在预防药品短缺中的职责

加拿大预防药品短缺的策略明确了各利益相关者的职责。如加拿大卫生部对药品供应起着指挥与监管作用，CADTH 负责制订药品目录，CAPDM 负责确保短缺药品在全国范围内公平与均匀分布等。并且强调制药企业、批发零售企业、相关患者组织也要参与到预防中来。各利益相关者只有在明确职责和义务的基础下，进行充分沟通与协调，才能使策略实施起来更具效果。

我们必须要认识到制订预防药品短缺策略是多方共同努力的结果，应呼吁多方利益相关者参与，重视生产企业、患者组织的参加，并且要明确各利益相关者的责任。这样制订的策略会更加完善、更加全面、更加实用，才能实现预测、减低以及管理药物短缺。

4.4 加强与国际组织的交流与合作

通过与WHO等国际相关组织进行交流与合作，了解并且学习国际组织的先进方法，有利于解决药品短缺这个问题。因此我国应与国际相关组织进行交流与合作，学习并且借鉴国际组织与发达国家在这方面的经验，结合我国国情，制订出一套具有中国特色的预防药品短缺的策略。

5 小结

确保药品供应安全与确保药品的安全性、有效性一样重要。药品供应是否及时，品种是否齐全，质量优劣将直接影响患者的治疗效果。政府应起领导作用并且呼吁各利益相关者一起努力制订合理策略以预防药品短缺，确保药品供应安全。

[1]Drug supply in Canada：a multi-stakeholder[EB/OL].http：//www.parl.gc.ca/content/hoc/Committee/411/HESA/Reports/RP5640047/hesarp09/hesarp09-e.2012-06-01.

[2]Drug shortages[EB/OL].http：//drugshortages.ca/drugshortages.asp，2012-01-01.

[3]About CADTH[EB/OL].http：//www.cadth.ca/en/cadth，2012-01-01.

[4]Factsheet on drug shortages[EB/OL].http：//www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/prodpharma/activit/announce-annonce/shortage-rupture-eng.php，2012-10-04.

[5]Drug product database[EB/OL].http：//www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/prodpharma/databasdon/index-eng.php，2011-07-20.

[6]Special access programme：issue identification paper[EB/OL].http：//www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/acces/sap_pas_ident-eng.php，2009-12-09.

[7]卫生部办公厅工业和信息化部办公厅关于印发《关于做好传染病治疗药品和急救药品类基本药物供应保障工作的意见》的通知[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3581/201112/53501.htm，2011-12-02.