低危妊娠妇女临产后持续胎心率监测对脐血气的影响

于 达 孙 蓓 金振杰 林 艳

1.大连市妇幼保健院暨妇产医院妇产科，辽宁大连 116083；2.吉林省中医药科学院，吉林长春 130021

低危妊娠妇女临产后持续胎心率监测对脐血气的影响

于 达1孙 蓓1金振杰1林 艳2

1.大连市妇幼保健院暨妇产医院妇产科，辽宁大连 116083；2.吉林省中医药科学院，吉林长春 130021

目的 评价胎心监护在低危妊娠妇女中发现胎儿酸中毒的临床有效性。 方法 选择大连妇产医院2012年7月～2012年9月收治的1200例产妇，通过临产前的评估，862例属于低危妊娠。根据国际儿童健康及成人发展协会制定的指导方针解读胎心率曲线。 结果 随着减速的严重性增加，发生的频率增加，基线变异减少，脐动脉血pH及PaO2水平降低，pH<7.10的发生率升高，差异具有统计学意义。 结论 在低危妊娠妇女中，临产后胎心率监测对发现胎儿酸中毒是有效的。

胎心监护；脐动脉血气；低危妊娠；影响

近40年来，电子胎心率（FHR）监测逐渐被应用，临产胎心监护曲线可以预测预后。随机对照试验表明，电子胎心监测相对于间断的听诊有一定的优势[1-2]。随机对照试验有一些限制，比如对于图像的判读没有标准，对不理想的胎心监护曲线没有诊断治疗记录，对新生儿的复苏或是进一步加强治疗没有标准的护理[3]。因此，鉴于上述限制因素，有必要重新评价一下临产后胎心监护的临床实用性。本研究调查在低危妊娠妇女中持续性胎心监护发现胎儿酸血症及评估神经并发症的患病率的临床实用性。解读胎心率的曲线是根据国际儿童健康及成人发展协会（NICHD）制定的指导方针[4]。同时，在本院临产后持续胎心监护的使用都是标准化的条件下，笔者进行了描述性的研究，观察低危妊娠妇女中，胎心率监测曲线与脐动脉血气的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择大连妇产医院1200例产妇，均有完整的临产后的胎心监护图表，胎心监护图均通过一个产科专家组来评估，且对脐血气的结果不知情。低危妊娠是排除了临产前或是临产早期的高危因素[包括：早产（<32周）、多胎妊娠、子痫/子痫前期、慢性高血压、胶原病、糖尿病、甲状腺功能异常、心脏、呼吸、肾脏疾病、癫痫、前置胎盘、凝血异常、宫内感染及绒毛膜炎、宫内生长受限、畸形、胎儿水肿、代谢异常、已知的先天性疾病]，临产早期的高危因素包括已经存在的胎儿窒息状况，表现为反复出现的晚期减速，反复出现的延长减速，或是变异减少或消失。在排除了高危因素后，862例孕妇入选本组试验。

1.2 研究方法

临产的产妇产程进入活跃期（宫口扩张>3 cm，扩张速度>1 cm/h）后，持续行电子胎心监护直至分娩。如果需要急诊剖腹产，胎心监护也持续到产妇推出产房前。根据国际儿童健康及成人发展协会（NICHD）制定的指导方针，胎心监测记录的走纸速度是3 cm/min。根据Kubli's分类，变异减速（VD）分为轻度、中度、重度。延长减速是指在第一产程中发生一次或是2次的持续时间≥2 min，胎心率<100/min的减速。反复发生的减速是指在1小时内减速的发生超过50%子宫收缩的次数。本文分析分娩前至少2 h的胎心监测图表，在1 h基础上，分析记录胎心基线，基线的变异，减速及加速。每小时分为3个20 min。如果≥1个延长减速的发生，就定义为所有的减速都是延长减速。当出现不同程度的变异减速，就把减速定义为最严重的那个减速。具体见表1。

当反复出现晚期减速，反复出现严重的变异减速，反复出现延长减速，心动过缓伴随着变异减少或消失，胎心基线升高这些情况，除非能够立即经阴道分娩，否则30 min内应行急诊剖宫产手术。当反复发生的晚期减速伴随着良好的变异和正常的基线，本文进行胎儿刺激实验继续观察曲线的变化发展。如果在反复发生的晚期减速中没有加速，应当迅速结束分娩。

1.3 观察指标

在分娩过程中，由有经验的新生儿医生时刻准备着新生儿的复苏及重症监护。检测脐动脉及静脉的血气及pH值。如果新生儿≤35周的早产儿，或新生儿专家判定新生儿需要重症监护，新生儿就会立即被转送到新生儿重症监护病房。

1.4 统计学方法

所用统计资料均使用SPSS 18.0软件进行分析。每个胎心监护曲线对应的血气值通过单因素方差分析。低pH值发生率通过χ2检验及Fisher检验分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组早产率（<37周）为 11.4%（98/862），孕妇年龄 18～43 岁，平均（28.4±4.8）岁。

胎心率减速发生的频率见表2。大约80.0%（689/862）的胎心监测在临产后表现出轻度的变异减速或是没有减速。另外，不理想的胎心曲线包括严重的变异减速、延长加速和反复发生的晚期减速共占7.9%（68/862）。因为不理想的胎心监护曲线而进行急诊剖腹产的产妇占17.6%（12/68），其中包括反复发生的晚期减速、延长减速、严重的变异减速。在这12例剖宫产的产妇中，2例新生儿气脐动脉7.0≤pH<7.10，胎心监护都表现出胎心基线变异减少。

表2中可见虽然胎心监护曲线没有减速，对于阴道分娩组，选择性剖宫产组仍然存在低的pH值，高的PaCO2，高的碱缺失>12 mmol/L。而在剖宫产组中，3例7.0≤pH<7.10中的2例新生儿都存在麻醉相关的母体性低血压。

根据胎心监护曲线，平均脐动脉血气值有逐步的改变。随着变异减速严重性的发展，新生儿脐血气PH值逐渐的降低。延长减速组中PaCO2、PaO2的值与没有减速阴道分娩组的值相比有明显的差异。本文还发现偶尔发生晚期减速组有轻微的低氧血症，而反复发生晚期减速组有更严重的低氧血症，并伴随着新生儿酸中毒血症。

在每个胎心减速中基线变异减少（缺失或极细微的，<5 bpm）的发生率见表2。在延长减速及反复发生的晚期减速两组中，变异减少的发生率要明显高于没有减速组（P<0.05）。由于延长减速及反复发生的晚期减速是最容易引起新生儿酸中毒的图形，笔者又更深一步分析了存在胎心基线变异减少与否对pH值的影响。在延长减速中，胎心基线变异减少的 pH 平均值为（6.99±0.21）（n=3），对应的，在反复发生的晚期减速中pH值分别为7.19±0.13（n=5）。

脐血气pH<7.0的发生率为0.2%（2例），7.0≤pH<7.10的发生率为1.3%，其在延长减速组及反复发生晚期减速组明显高于没有减速组的胎儿。

在862例低危妊娠妇女当中，有3例胎盘早剥，表现出延长减速或是频发的晚期减速，3例中的2例新生儿脐动脉7.0≤pH<7.10，经入院治疗，予以急诊剖宫产或是阴道分娩，且延长减速的持续时间很短（7～16 min）。

3 讨论

在低危妊娠妇女当中，脐动脉血气和临产后胎心监护的曲线图形十分相关。脐动脉血气是检测胎儿和新生儿缺氧程度的客观指标，它可直接反应体内的氧合和酸碱状况，对于预测新生儿器官损伤有意义[5]。2006年美国妇产科学会的指南[6]提出，脐动脉血pH＜7.0和BE＜-12mmol/L新生儿脑瘫和严重脑损害发生率明显增加。动物实验证明胎儿缺氧首先引起胎心减速[7]。本文研究显示胎心率减速的形态和脐动脉血pH的平均值，pH<7.10的发生率，高的碱缺失值（>12mmol/L）的发生率密切相关。从轻度的变异减速到延长减速，胎儿pH值也相应地减低。脐动脉血气pH的平均值从7.30（没有减速）降低到7.29（轻度的变异减速）到7.27（中度的变异减速）到7.25（严重的变异减速）。本文还发现偶发的晚期减速有轻度的缺氧，频发的晚期减速有严重的缺氧伴随着胎儿酸中毒。这提示偶发的晚期减速是轻度缺氧的早期标志，当晚期减速频繁发生提示胎儿缺氧严重。

本研究显示胎心基线的变异对预测胎儿酸碱平衡有也有很重要的临床意义。在延长减速及频发的晚期减速中，基线变异减少（≤5 bpm）的脐血pH值明显低于有中等变异的脐动脉血pH值，与文献报道一致[8]。

本实验的主要优势是在临产后持续的进行胎心监护直至分娩，有完整的脐血气的值，标准的胎心监护的判读，但样本量较少，仍然需要更大的样本量进行更深入的分析。

综上所述，在低危妊娠妇女中，通过观察临产后胎心监护出现减速的严重性，减速发生的频率，及变异的减少及消失，对预测胎儿酸中毒血症的发生有很重要的意义。

[1]Vinzileos AM，Antsaklis A，Varvarigos I，et al.A randomized trial of intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation[J].Obstet Gynecol，1995，81（1）：899-907.

[2]Thacker SB，Stroup DF，Peterson HB.Efficacy and safty of intrapartum electronic fetal monitoring：an update[J].Obstet Gynecol，1995，86（3）：613-620.

[3]Parer JT，King T.Fetal heart rate monitoring：is it salvageable？[J].Am J Obstet Gynecol，2000，182（6）：982-987.

[4]National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop[J].Electronic fetal heart rate monitoring：research guidelines for interpretation[J].Am J Obstet Gynecol，1997，177（3）：1385-1390.

[5]Macones GA，Hankins GDV，spong CY，et al.The 2008 national institute of child health and human development work shop report on electronic fetal monitoring-update on definitions，interpretation，and research guidelines[J].Obdetet Gynecol Neonatal Nurs，2009，38（1）：4-5.

[6]ACOG Committee on Obsteric Practice.Umbilical cord blood gas and acid-base analysis[J].Obstet Gynecol，2006，108（5）：1319-1322.

[7]Myers RE，Mueller-Huebach E，Adamsons K.Predictability of the state of fetal oxygenation from quantitative analysis of the components of late deceleration[J].Am J Obstet Gynecol，1973，115（8）：1083.

[8]Paul RH，Suidan AK，Yeh SY，et al.Clincal fetal monitoring，VII：the evaluation and clinical significance of intrapartum baseline FHR variability[J].Am J Obstet Gynecol，1975，123（1）：206-210.

The effect of continuous fetal heart rate monitoring during labour on umbilicus blood in low risk pregnancies women

YU Da1SUN Bei1JIN Zhenjie1LIN Yan2

1.Department of Obstetrics and Gynecology,Maternal and Child Health Care of Dalian City(Obstetrics and Gynecology Hospital)in Liaoning Province,Dalian 116083,China;2.Traditional Chinese Medicine Sciences Academy of Jilin Province,Changchun 130021,China

ObjectiveTo investigate the clinical validity of electronic fetal heart rate monitoring in fetal acidemia discovery in low-risk pregnancies.MethodsOne thousand and two hundred pregnancies in Gynecology and Obstetric Hospital of Dalian during July 2012 and September 2012 were selected.Among them,862 cases of the pregnancies were low-risk pregnancies by antepartum evaluation.The fetal heart rate patterns were interpreted according to the guidelines of the National Institute of Child Health and Human Development.ResultsOn the basis of the severity and the frequency of decelerations,decreased varianility,the umbilical pH and PaO2level were decreased,the incidence of pH<7.10 was increased accordingly,the difference was statistically significant.ConclusionIntrapartum fetal heart rate monitoring is uesful to detect fetal acidemia in low-risk pregnancies.

Fetal heart rate monitoring;Umbilical cord artery blood pH;Low-risk pregnancies；Influence

R71

A

1674-4721（2013）05（a）-0039-03

吉林省中医药管理局科技项目（项目编号：2011-js22）。

2013-02-26 本文编辑：魏玉坡）