全麻和腰硬联合麻醉用于髋关节置换术的麻醉效果比较

岳永猛 陈 力 熊 陈 焦艳玲 赵俊锦 谭兴中 (巴中市中心医院麻醉科，四川 巴中 636000)

全麻和腰硬联合麻醉用于髋关节置换术的麻醉效果比较

岳永猛 陈 力 熊 陈 焦艳玲 赵俊锦 谭兴中 (巴中市中心医院麻醉科，四川 巴中 636000)

目的比较全麻和腰硬联合麻醉用于髋关节置换术的麻醉效果。方法60例行髋关节置换术的患者，麻醉分级为ASAⅠ～Ⅲ级。随机分为全麻组和腰硬联合麻醉组，全麻组采用气管插管全凭静脉麻醉，腰硬联合麻醉组采用腰硬联合麻醉;观察并比较两组的麻醉效果、术中及术后并发症发生情况，记录术前、麻醉诱导时、术中、术毕时的HR、SBP、DBP值。结果两组患者均得到良好的麻醉效果，两组之间并无明显统计学差异(P＞0.05)。术中并发症:两组患者的SBP、DBP值在麻醉后都显著降低，术中出现低血压的患者中，全麻组有16例(53.33%)，腰硬联合麻醉组有8例(26.67%);术后3 d，两组患者均未出现明显的不良反应。结论全麻和腰硬联合麻醉在髋关节置换术中都可以达到有效的麻醉效果。但是，相对于全凭静脉麻醉，腰硬联合麻醉的术中并发症较少。

全麻;腰硬联合麻醉;髋关节置换术

老年患者由于其自身机体功能随着增龄而变弱，在进行髋关节置换术时，可能会导致患者由于大面积的手术创伤及出血而引发术中并发症。因此，良好的手术麻醉是髋关节置换术成功的保障〔1，2〕。本研究分析全身麻醉与腰硬联合麻醉在髋关节置换术时的临床麻醉效果，为临床麻醉提供有价值的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年9月至2012年8月于我院行髋关节置换术的住院患者60例，ASA(美国麻醉医师协会)分级Ⅰ～Ⅲ级，将60例患者随机分为两组，每组30例。

两组患者均排除椎管内麻醉、全身麻醉禁忌证，术前保持血压、血糖平稳。全麻组与联合麻醉组患者年龄、性别及合并心电图异常、原发性高血压、慢性肺病及其他疾病者(14、5、7、3例 vs 12、7、8、4例)无明显统计学差异，具有可比性。见表1。

1.2 麻醉方法 患者在进入手术室后，首先保证面罩持续吸氧4 L/min，静脉滴注乳酸林格液及0.1 mg/kg长托宁。同时，用多功能监护仪监测生命体征、脉搏、心电图、呼吸、血压、血氧饱和度等。全麻组患者给予全麻诱导药，芬太尼2～3μg/kg，咪达唑仑 0.1 mg/kg，依托咪酯 0.2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.1 mg/kg;行气管插管，通过麻醉机控制通气维持潮气量8～10 ml/kg，控制呼吸频率10～12次/min;术中麻醉维持，通过全凭静脉微量泵注入丙泊酚，4 ～6 mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼0.1 ～0.5 μg·kg－1·h－1，术毕停止给药，待患者恢复自主呼吸后，给予氟马西尼0.01 mg/kg，待患者满足拔管条件后，拔出气管导管。腰硬联合麻醉组患者采取右侧卧位，取L2～3进行腰硬联合麻醉穿刺置管，硬膜外穿刺成功后，使腰麻针沿穿刺针刺入蛛网膜下腔，观察是否有脑脊液流出，若有脑脊液流出则证明穿刺成功，向尾侧注入0.5%左布比卡因2 ml与10% 葡萄糖液1 ml的混合液，在头端置入硬膜外导管，患者平卧后维持麻醉平面至T10以下。观察并记录患者术前、麻醉诱导时、术中及术毕时的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)值。

1.3 统计学方法 采用SPSS15.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

表1 两组患者的一般资料

2 结果

2.1 两组患者的生命体征变化 见表2。

表2 两组患者麻醉期间的生命体征变化(±s)

表2 两组患者麻醉期间的生命体征变化(±s)

与麻醉前比较:1)P＜0.05

术毕SBP(mmHg) 全麻组 142±18 104±151) 122±141) 116±131) 119±171)指标 组别 麻醉前 麻醉诱导 麻醉后30 min 麻醉后60 min 91.2±1.9 97.1±1.2 97.3±1.8 97.4±1.2腰硬联合麻醉组 139±21 124±91) 123±111) 126±211)DBP(mmHg) 全麻组 79±11 53±91) 69±141) 70±131) 75±121)腰硬联合麻醉组 82±13 71±131) 73±141) 71±111)HR(次/min) 全麻组 73±10.6 81±11.6 75.7±10.3 81±10.1 78.8±11.2腰硬联合麻醉组 71±11.3 79±12.6 83±11.8 72±10.5 SPO2 全麻组 92.1±1.4 97.5±1.3 97.4±1.4 97.3±1.3 97.5±1.6腰硬联合麻醉组

2.2 麻醉效果 两组患者均得到良好的麻醉效果，腰硬联合麻醉组全部穿刺成功，两组麻醉效果无统计学差异(P＞0.05)。

2.3 两组术中、术后3 d并发症 全麻组的术中低血压发生率(16例，53.33%)明显高于腰硬联合麻醉组(8例，26.67%)(P＜0.05);术后3 d，两组患者均无明显并发症，未出现肺部感染性疾病。

3 讨论

腰硬联合麻醉是在硬膜外麻醉的基础上演变而来的，在以往的髋关节置换术中，主要采用硬膜外麻醉，因其相对于全麻来说可以有效地减少术中渗血，而且相对于全身麻醉来说，硬膜外麻醉能够减少患者术后深静脉血栓的发生率〔3，4〕。腰硬联合麻醉在硬膜外麻醉的基础上，效果更为明显，可以迅速地发挥麻醉效果;此外，腰硬联合麻醉可以提高麻醉的镇痛效果〔5，6〕。但由于是椎管内麻醉，腰硬联合麻醉要求操作较为严格，因其要用盲探手法将腰麻针刺入椎管内，因此，极易造成椎管内神经损伤。由于老年患者，椎管内发生畸形、钙化的几率大大增加，为手术麻醉造成极大的困扰，因此需要麻醉医生要有娴熟的临床操作技术;此外，若是发生穿刺不成功，一定要改为全身麻醉，并且对患者进行心理疏导，使患者心情平稳，利于患者接受手术，维持平稳的生命体征〔7，8〕。

肺部感染是髋关节置换术后极易发生的并发症，由于老年患者肺功能随增龄而变弱，因此，在实行麻醉期间，由于麻药的作用，患者的呼吸系统不可避免地受到一定的抑制作用，进而引发呼吸困难、缺氧等一系列呼吸系统并发症〔9，10〕。此外，在髋关节置换术中，需要用骨水泥进行置换，因而会出现骨水泥并发症，其主要临床表现为〔11，12〕:在植入骨水泥假体时患者会出现心动过缓、突发性血压下降、心律不齐，严重患者可以导致猝死的发生。另外，麻醉造成的神经系统损伤也是髋关节置换术中极易发生的一种并发症，由于是椎管内麻醉，极易造成脓肿。此外，在进行腰硬联合麻醉时，硬膜外留置导管的存在也是造成感染的原因之一。根据临床经验，硬膜外留置导管的时间越长，感染概率越大〔13，14〕。脊髓的损伤会造成患者胃肠功能损伤，还会有下肢乏力等感觉减弱现象，严重者可以有后背疼痛、脊神经疼痛等表现。因此，一旦在腰硬联合麻醉穿刺失败后，应该及时改为全身麻醉。全身麻醉是临床上最为经典的麻醉方式，对于患者呼吸系统的维持明显优于其他麻醉方式。本次研究证明，在进行髋关节手术时，全麻的麻醉效果理想，并未发生麻醉期间的一些并发症;但是由于全身麻醉在气管插管的前提条件下进行，在进行气管插管和拔管时，患者的应激性会增加，因此，对于此种并发症的预防极为重要。本次研究中采用咪达唑仑，可以增加患者的顺行遗忘性，减少患者的术中知晓发生，进而保证患者处于一个平稳的状态进行手术。本次麻醉诱导采用顺式阿曲库胺，因其代谢不经肾脏，可以有效地防止麻醉药物对患者脏器功能的影响。本次研究中采用全凭静脉麻醉和静吸联合麻醉维持，可以有效维持患者血流动力学的稳定;而且，这种复合麻醉维持可以有效地减少患者出现恶心、呕吐。本次研究中采用瑞芬太尼作为麻醉镇痛药，相对于常规的丙泊酚复合枸橼酸芬太尼，其术后残余量少，清醒快，能够避免出现患者因呼吸抑制诱发呼衰。此外，瑞芬太尼是μ阿片受体激动剂，能够经血液和组织中的非特异性酯酶水解代谢，对肝肾功能无损害，这对于患者尤其是老年患者是极为重要的。本次研究中采用瑞芬太尼与复合丙泊酚联合进行全凭静脉麻醉维持，可以充分发挥二者的麻醉效果，同时因其相互促进作用可以减少各自用量，进而维持一个平稳的麻醉过程，术后并发症也大大减少。但是，全身麻醉目前仍需要解决插管和拔管造成的并发症情况，仍需要广大医务人员深入研究。

综上所述，髋关节置换术的麻醉实行气管插管全凭静脉麻醉和腰硬联合麻醉均可，二者均可以达到良好的麻醉效果，但是由于全麻对呼吸系统的刺激作用，还有腰硬联合麻醉易造成椎管内并发症的危险，笔者认为在ASAⅠ～Ⅱ级时可以选择腰硬联合麻醉，因其血流动力学稳定，并且不存在穿刺禁忌证，可以迅速达到麻醉效果;对于ASAⅢ～Ⅳ级的患者，建议选用经气管插管全凭静脉麻醉，并且在术中用瑞芬太尼和丙泊酚联合麻醉维持，可以提高患者麻醉效果，也利于术中并发症的急救，提高手术成功率。

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R69

A

1005-9202(2013)12-2781-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.12.022

岳永猛(1963-)，男，副主任医师，主要从事骨科方面的麻醉研究。

〔2012-10-10收稿 2013-01-12修回〕

(编辑 徐 杰)