机械通气联合盐酸氨溴索治疗急性呼吸窘迫综合征的疗效

孙丽娟 付 群 李宏云 秦 超 冯永海 (郑州大学第五附属医院呼吸科，河南 郑州 450052)

机械通气联合盐酸氨溴索治疗急性呼吸窘迫综合征的疗效

孙丽娟 付 群 李宏云 秦 超 冯永海 (郑州大学第五附属医院呼吸科，河南 郑州 450052)

目的探讨机械通气联合盐酸氨溴索治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的疗效。方法47例ARDS患者随机分为两组，均给予脱水、抗炎、吸痰、营养等支持治疗，实验组患者给予机械通气联合沐舒坦治疗，对照组患者仅给予机械通气治疗。比较两组患者治疗前和治疗后7 d动脉血气指标及血清细胞因子浓度的变化。结果治疗7 d后，两组患者血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)和血清IL-10浓度均有不同程度的升高，而血清TNF-α、IL-6浓度呈下降趋势(P＜0.05)，并且实验组上述指标变化均大于对照组(P＜0.05)。结论机械通气联合沐舒坦治疗ARDS可以在有效改善动脉血气的基础上，调节细胞因子的产生，明显增强患者的抗炎能力，从而提高疗效。

机械通气;盐酸氨溴索;急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由心源性以外的各种致病因素导致的以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为主要临床特征的急性呼吸衰竭综合征，死亡率高达40% ～70%〔1〕，机械通气是目前治疗ARDS的主要方法之一，但是效果并不理想。国内外大量研究表明，ARDS实质是全身炎症反应综合征与代偿性抗炎反应综合征失衡引起的过度炎症反应，提示炎性细胞因子在其发病机制中起到了重要的作用，所以抑制炎症反应会对ARDS的治疗有一定的作用〔2〕。盐酸氨溴索(Ambroxol，商品名沐舒坦)可以促进肺泡表面活性物质的合成，发挥抗氧化损伤和抗炎症反应等作用，在阻断ARDS病程进展的某些环节发挥重要作用，临床中已在多种呼吸系统疾病中取得了良好的效果〔3〕。本研究对ARDS患者实行机械通气联合沐舒坦治疗，探讨该治疗方法对ARDS的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月至2012年1月收入我院呼吸内科的ARDS患者47例，均符合 ARDS诊断标准〔4〕:①急性起病;②氧合指数(PaO2/FiO2)≤200 mmHg;③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影;④肺动脉嵌顿压≤18 mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。所有患者均不伴有肿瘤、自身免疫病、血液病以及消化、泌尿等系统感染，近期未使用过激素和维生素C、维生素E等抗氧化剂。原发病:急性重症胰腺炎6例，重症肺炎并感染性休克6例，重症胸外伤5例，多发伤4例，消化道手术8例，肺部手术4例，肝胆手术4例，坏死性肠梗阻8例，溺水2例。按原发病将患者随机分为两组，其中实验组25例，男18例，女7例，年龄40～68岁，平均(50.36±8.32)岁，APACHEⅡ评分(13.94±3.53)分;对照组22例，男15例，女7例，年龄39～70岁，平均(51.59±9.32)岁，APACHEⅡ评分(14.14±3.39)分。两组患者年龄、性别、APACHEⅡ评分没有统计学差异(P＞0.05)。所有患者均知情同意。

1.2 治疗方法 所有患者入院后，给予脱水、抗炎、吸痰、营养等支持治疗，33例经口、鼻气管插管，14例气管切开后接呼吸机(瑞士夏美顿公司)进行机械通气治疗，呼吸模式为容量控制通气，设置潮气量(VT)6～8 ml/kg，呼吸频率(R)14～20次/min，氧浓度(FiO2)40% ～70%，呼吸末正压(PEEP)5～15 cmH2O，并持续静脉注射咪达唑仑2～4 mg/h维持镇静状态;实验组同时应用沐舒坦(德国勃林格翰公司)20 mg/kg+生理盐水500 ml，缓慢静脉滴注3 h;对照组缓慢静脉滴注生理盐水500 ml，3 h，均为1次/d。两组患者总补液量均控制在20 ～25 ml·kg－1·d－1，使出入液量轻度负平衡。Solar 8000M多功能电脑监护仪(美国GE公司)持续监测患者心电图、血压和心率，同时观察患者不良反应的发生情况。

1.3 观察指标 所有患者在治疗前和治疗7 d分别抽取动脉血2 ml进行血气分析(IRMA-SL血气分析仪，美国ITC公司)，检测动脉血气指标包括动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)和氧合指数(PaO2/FiO2)。同时抽取静脉血3 ml，提取血清后ELISA法(深圳晶美生物工程有限公司)检测血清肿瘤坏死因子(TNF)-α、白介素(IL)-6和IL-10的浓度。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件包进行统计学分析。计量资料用±s表示，组间比较采用t检验。计数资料进行χ2检验。

2 结果

2.1 治疗前后动脉血气指标的变化 治疗7 d后，两组患者PaO2、SaO2和PaO2/FiO2均有不同程度的升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，并且实验组上述指标均明显高于对照组(P＜0.05)。说明实验组患者经过治疗后PaO2、SaO2和PaO2/FiO2等动脉血气指标上升幅度更大。见表1。±s)

表1 两组患者治疗前后血气分析指标比较(

2.2 治疗前后血清细胞因子浓度的变化 治疗7 d后，两组患者血清TNF-α和IL-6浓度均有不同程度的降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，并且实验组血清TNF-α和IL-6浓度均低于对照组(P＜0.05)。两组患者血清IL-10浓度在治疗后升高(P＜0.05)，并且实验组血清IL-10浓度高于对照组(P＜0.05)。说明实验组患者经过治疗后血清细胞因子浓度变化更加明显。见表2。

表2 两组患者治疗前后血清细胞因子浓度比较(±s，pg/m l)

表2 两组患者治疗前后血清细胞因子浓度比较(±s，pg/m l)

组别 n TNF-αIL-6 IL-10实验组治疗前 25 59.42±5.97 91.11±9.54 90.91±8.98治疗后 32.15±6.161)2) 51.61±8.361)2)121.71±14.251)2)对照组治疗前 22 59.20±6.06 92.52±9.53 90.86±10.15治疗后 41.36±7.131) 71.86±12.681) 108.67±17.731)

2.3 不良反应 两组患者在治疗期间均无不良反应发生。

3 讨论

近年来，ARDS的诊治受到了呼吸和危重病领域医务人员的广泛关注，对其发病机制的研究取得了一些进展，但是对ARDS的治疗效果不是很理想，死亡率仍然很高。随着对细胞和分子水平的研究也不断深入，目前促炎因子和抗炎因子的失衡在ARDS的发生发展过程中起着重要作用〔5〕。TNF-α和IL-6是重要的促炎因子，其中TNF-α被认为是ARDS的启动因子，既可直接作用于血管内皮细胞和成纤维细胞造成损伤，又可刺激肺泡巨噬细胞、上皮细胞和间质细胞，促进其他细胞因子的继发释放〔6〕;IL-6可以整合早期炎症反应信号，介导急性期反应蛋白合成和炎症细胞聚集，其浓度在ARDS发生发展过程中均较高〔7〕。Meduri等〔7〕发现，TNF-α 和 IL-6 在长期炎症反应中，可以促进细菌的增殖，从而导致ARDS的发生。IL-10是典型的抗炎因子，在体内的抗炎作用极为广泛，涉及炎症反应的各个环节，抑制炎性因子的产生。

本研究发现，两组患者经过7 d治疗，PaO2、SaO2和PaO2/FiO2均显著升高，但是实验组上升幅度较对照组更大，这与以往研究结果一致〔8〕，可能与沐舒坦治疗可以刺激内源性肺泡表面活性物质的合成和释放有关，从而改善ARDS患者通气/血流，有效改善动脉血气指标。另外，本研究对细胞因子的检测还发现，治疗7 d后，两组患者血清TNF-α和IL-6浓度均显著性降低，而血清IL-10浓度显著性升高，但是对照组的变化幅度都没有实验组明显，这与以往研究结果相符〔5〕，说明机械通气联合沐舒坦治疗，可以更有效地调节细胞因子的产生，增强ARDS患者的抗炎能力，并对临床疗效的提高具有一定的意义。

综上所述，机械通气联合沐舒坦治疗ARDS可以在有效改善动脉血气的基础上，调节细胞因子的产生，明显增强患者的抗炎能力，从而提高疗效。

1 Lin X，Dean DA.Gene therapy for ALI/ARDS〔J〕.Crit Care Clin，2011;27(3):705-18.

2 张晓调.血清及支气管肺泡灌洗液中细胞因子在急性呼吸窘迫综合症中的意义〔J〕.现代预防医学，2011;38(16):3383-4.

3 陈玲玲.盐酸氨溴索治疗慢性阻塞性肺病40例的疗效观察〔J〕.临床肺科杂志，2006;11(1):79.

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5 张 清，袁世荧，姚尚龙.盐酸氨溴索对急性呼吸窘迫综合征患者血清细胞因子浓度及动脉血气的影响〔J〕.临床急诊杂志，2008;9(1):24-7.

6 陈建颜，曾邦雄.细胞因子与急性呼吸窘迫综合症〔J〕.国外医学·麻醉学与复苏分册，2001;22(3):138-40.

7 Meduri GU，Kanangat S，Stefan J，et al.Cytokines IL-1beta，IL-6，and TNF-alpha enhance in vitro growth of bacteria〔J〕.Am JRespir Crit Care Med，1999;160(3):961-7.

8 冯石军.大剂量沐舒坦联合PEEP机械通气治疗ARDS 30例疗效观察〔J〕.中国医药导刊，2008;10(1):90-1.

R563.8

A

1005-9202(2013)12-2765-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.12.014

孙丽娟(1976-)，女，主治医师，硕士，主要从事 ARDS的研究。

〔2012-06-15收稿 2012-11-21修回〕

(编辑 徐 杰)