巨型子宫肌瘤腹腔镜下全子宫切除术的安全性及可行性研究

方芙蓉，袁建寰(广东省惠州市第一人民医院，广东惠州516001)

腹腔镜下手术是通过成像系统把腹腔、盆腔的内解剖结构直接成像在图像显示器之上，术者则通过置入手术器械于显示器成像系统下完成手术的操作过程[1]。巨型子宫肌瘤是指子宫增大至大于如孕12周的子宫肌瘤。巨型子宫肌瘤由于操作难度较大，通常采取开腹术进行治疗，属于腹腔镜手术的禁忌证[2]。随着腹腔镜仪器设备更新，腹腔镜操作技术的不断成熟，腹腔镜手术在临床中应用的范围正逐渐扩大，并且临床中有些患者不耐受开腹术，因此本院对巨型子宫肌瘤需切除子宫的患者采取了腹腔镜手术，取得了令人满意的疗效，现将具体情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本次研究资料为本院2009年6月～2011年6月间采取腹腔镜下全子宫切除术治疗的子宫肌瘤患者共计125例。依据子宫肌瘤的大小将全部患者分为对照组与研究组，对照组共计89例，其中子宫大小正常者36例，子宫增大但小于如孕12周者53例，年龄38～57岁;曾有腹腔手术史者6例，曾有盆腔手术史者21例。研究组全部患者均为子宫增大且大于如孕12周患者，共计36例，年龄39～59岁;曾有腹腔手术史者2例，曾有盆腔手术史者9例。两组患者的基本资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。全部患者均符合子宫切除手术指征，均有生育史。全部患者于术前均行彩超检查及子宫肌瘤定位。本次入选病例排除阴道炎性反应、腹腔或盆腔恶性病变患者，排除严重心、肺、肝、肾功能异常者。

1.2 方法:两组均行腹腔下全子宫切除术。采取气管插管全身麻醉，留置导尿管，给氧;在脐上边缘处行10 mm横向切口置入腹腔镜，人工制造气腹。对照组采取3个常规穿刺点;研究组第1穿刺点为顺腹中线向上移到脐上方3～5 cm处，其余2个穿刺点进行相应平移。

研究组先行子宫肌瘤剔除术，在子宫体内注入12 U的垂体后叶素，于肌瘤突起处的子宫浆肌层注入。使用超声刀或者单极电凝钩将肌瘤表面的浆肌层或者浆膜层行纵向切开，至肌瘤的假包膜层，采取钝性分离将肌瘤剔除，多发肌瘤如此法逐一剔除，出血多者给予电凝或缝扎止血。

全子宫切除术，使用姚式举宫器将子宫平举向上推，通过穹隆杯使前穹隆顶起，于镜下将膀胱腹膜反折分离并反膀胱向下推，充分暴露出子宫血管。对两侧的子宫血管进行反复凝固数次，而后切断血管。沿子宫颈以超声刀将主韧带与子宫骶骨韧带切断。于镜下使用超声刀或者电刀在穹隆杯的上缘处行1 cm阴道壁切口，立即把宫颈固定器向上推，通过子宫颈托把宫颈托起。顺着子宫颈托的边缘及穹隆杯的边缘所形成的缝隙对阴道壁行环状切断，将宫颈完整的切除。经阴道将子宫取出，研究组先将宫体切碎后取出。

1.3 研究指标:观察两组的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后镇痛率、手术中转开腹率。术中出血量采取称重法与容积法计算。

1.4 统计学处理:手术时间、术中出血量、术后住院时间采取t检验;术后镇痛率与手术中转开腹率采取χ2检验;使用SPSS18.0软件进行数据运算。

2 结果

对照组手术时间与术中出血量均明显少于研究组，差异具有统计学意义(P＜0.05);其余各项两组均无明显差异(P＞0.05)。两组均无术后严重并发症发生。见表1。

表1 两组研究指标对比情况

3 讨论

全子宫切除术是当前公认的治疗子宫良性病变的最有效疗法[3]。腹腔镜下全子宫切除术具有手术创口小、易恢复、患者痛苦小等优势，越来越受到患者的欢迎[4]。

巨型子宫肌瘤由于子宫较大影响了术野，从而使手术难度与风险大幅度增加，尤其是暴露两侧宫旁困难，使子宫动静脉处理的难度增大，增加了术中出血的危险。对于巨型子宫肌瘤腹腔镜下全子宫切除术首先应将穿刺点顺着腹部中线向上平移。其次由于子宫过大，术中出血的风险增大，可于剔除肌瘤之前向子宫体内注入垂体后叶素，预防大面积出血，如果剔除的创面过大出血过多，可采取单极电凝或缝扎止血。处理膀胱返折与子宫两侧动静脉时，应将操作钳与子宫壁尽可能的贴近，以预防对输尿管及膀胱造成损伤。

本组有1例属于阔韧带肌瘤在处理过程中发生大出血，中转开腹。因此术前应对子宫的宽度进行精确估算。研究组中多发肌瘤较单发肌瘤发生率高，因此术中剔除量大及处理子宫血管难度大使手术时间较对照组长。但两组除了手术时间与术中出血量外均无明显差异，充分说明了腹腔镜下全子宫切除术对于治疗子宫大小正常、子宫增大但小于如孕12周以下患者与巨型子宫肌瘤患者无明显差异。因此，腹腔镜下全子宫切除术是治疗巨型子宫肌瘤的一种安全、可行的手术方式。

[1] 黄宜志，盆艳，刘开江.腹腔镜下全子宫切除术244例临床分析[J].新疆医学，2010，40(2):22.

[2] 楼宝阳，谢秀敏，李丽菁.腹腔镜与剖腹手术施行巨型子宫肌瘤切除术的临床对照研究[J].四川大学学报:医学版，2003，34(4):759.

[3] 黄海伟.腹腔镜下全子宫切除术60例分析及并发症防治[J].当代医学，2011，17(3):87.

[4] 刘美华，胡子喻，韩慧英.全子宫切除术四种术式临床效果对比分析[J].山东医药，2010，50(31):87.