中医药治疗乙型肝炎探讨

何丽萍

（四川省绵阳市中医医院，绵阳621000）

乙型肝炎，以其较高的发病率和较差的治愈率，引起了医学界普遍的关注，中医学不断探讨乙肝的中医治疗用药，势在必行。《素问·灵兰秘典论》曰：“肝者，将军之官”，其性刚，体阴用阳，表现为：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”，体阴用阳概括了其藏血与主疏泄的辨证关系，肝藏血则能主疏泄，肝失藏血之功，肝阴血受损，必致肝失疏泄，阴损而阳无用，概括了肝的生理特点。而 “肝为刚脏”之说，最先见于 《临证指南医案》：“夫肝为刚脏，胃属阳土，姑议柔缓之法，冀有阳和风熄之理”，“肝为刚脏参入白芍乌梅，以柔之也”， “肝为刚脏，宜柔宜和”，“肝为至阴之脏，相火内寄，仲景治法不用纯刚燥热之药，以肝为刚脏故也”，“凡脾肾为柔脏，可受刚药。心肝为刚脏，可受柔药，不可不知”，“肝为刚脏，温燥绝不相安。盖肝为刚脏，必柔以济之”，“心肝为刚脏”。叶氏之本意似乎是说五脏各依其性皆有刚柔之性，再观叶氏用药，其所讲的刚药往往是温柔之药，故常有动阴之弊，其所讲的柔药则多是凉润滋腻之品，由此可见 “脾肾为柔脏，可受刚药。心肝为刚脏，可受柔药”。刚脏、柔脏之分是叶氏在临证中对五脏所见病证的阴阳盛衰特性的描述，五脏中肝脏常见肝阴虚而不常见肝阳虚，脾脏常见脾阳虚而不常见脾阴虚，“刚”是对五脏中易出现以阴虚为主病证的病机易趋性的概括，“柔”是对五脏中易出现以阳虚为主症的脏腑病机易趋性的概括。柔缓之治法是对 “肝为刚脏”的用药总则。

乙型肝炎，不论从临床表现或是从病位上看，都属中医肝病范畴，有 “黄疸”、“胁痛”、“虚劳”等等之别，临床上发现持续转氨酶高水平超45天以上者，急性肝炎表面抗原阳性10周上，E抗原阳性8～10周以上不转阴者，就可能发展为慢性乙肝。急性乙肝慢性化的发生率国外报道为5%～10%，国内报道为18.7%～30.2%，而乙肝慢性化的因素据报道与以下几方面有关：①最初感染乙肝病毒的年龄。资料显示新生儿感染乙肝病毒后，若不作预防接种，约90%～95%要成为乙肝携带者。②急性期隐匿起病的无黄疸型肝炎患者比急性黄疸肝炎患者容易发展为慢性，与不能得到及时的治疗和休息有一定的关系。③免疫功能低下者如肾移植、肿瘤、白血病、爱滋病、血透患者感染乙肝病毒后常易演变为慢性肝炎。④既往有其他肝炎或肝病者，再感染乙肝病毒不仅容易急转慢，而且预后较差。⑤其他因素如劳累过度、酒、性生活过度、吸毒、应用损害肝脏的药物、营养不良、有其他病原微生物的严重感染或怀孕、滥用药品等均可由急性转为慢性［1］。综上可见：新生儿感染者，其体为稚阴稚阳之体；免疫功能低下者，临床常辨证为正气不足、气阴两虚；有其他肝病得不到及时治疗休息者，酒、性生活过度、营养不良、怀孕、滥用药物者，皆为久病或劳欲过度，或先天不足、后天失养致精血亏损、肝阴不足。慢性乙肝不论其迁延型或活动型，其临床表现可谓林林种种，各种辨证分型亦应运而生，但在病因病机上常呈现：实 （湿热）—虚 （气阴）—瘀 （气血）的病机转化过程，虚实夹杂、本虚标实为乙型肝炎的基本特点。气虚、阴虚、气阴两虚常为乙肝慢性化的基本病因病机。恢复肝之柔和之体、还其条达之性，使肝之阴血充沛、还其疏泄之功，补其气阴之虚以御实，是下笔用药必须思考的问题。过用川芎、香附、柴胡、元胡之类以期达疏肝之功，往往适得其反更伤肝阴，难复条达之性；过用生地黄、熟地黄、枸杞子等补益阴之品，常血凝气滞、湿邪中生；单清热解毒除湿，不解肝之阴阳特性，苦燥伤阴，亦往往无功而返。肝为刚脏，体阴用阳，须顺其性、察其阴阳，还肝之柔克肝之刚，顾护阴血，轻疏肝性，补虚防瘀，固本祛邪，勿太过与不及，为慢性肝炎中医用药之道。

肝藏血而寄相火，体阴用阳，全赖肾水以涵之，肺金清肃下降之令以平之，中宫脾胃之气以培之，微佐辛疏以畅达之，使刚劲之质，得为柔和之体，此为补肝用药之大法。

针对肝为刚脏、体阴用阳的特点及慢性乙肝的病机特点，笔者认为乙肝治法应为疏肝柔肝，条畅气机；实脾养阴；解毒化瘀；化痰通络。

1 疏肝柔肝 条畅气机

《杂病源流犀烛》云：“肝其体柔而刚、直而升，以应于春，其用条达而不可郁，其气偏急而激暴易怒，故其为病也，多逆。”太过则肝气逆， “肝欲散”时 “酸”能收能敛从而泻肝之太过，达 “补体泻用”之意；不及则见肝郁，“急食辛以散之以畅其性，如四逆散中之柴胡、枳实、越鞠丸中之香附、川芎，取其 “木郁达之”之意。历代医家多认为调理肝脾应以疏肝、平肝、柔肝、伐肝为要，谓伐肝即可以扶脾。张锡纯认为 “人之元气根基于肾，而萌发于肝，培养于脾”，故平肝药、伐肝药可暂用而不可长用，过则人身之气化必有所损伤；疏肝药多升散，能升发条达，但易伤气耗血；柔肝药使肝体柔和，但屡用与脾胃有碍，只可暂用。此外，肝气贵在调畅，对肝气横恣者，若强制之，容易激发其反动之力。

2 不忘实脾

“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，脾胃为后天之本，气血生化之源。有胃气则生，无胃气则死。魏玉横先生在多年的医学实践中认识到：肝为内伤之本，独创峻养肝肾之剂一贯煎，发展了历代医家的补肝理论，提出：肝病既可传脾，又可传胃，故慢性肝病治疗应将顾护脾胃放在首位。薛立斋是祖国医学肝病理论发展中的一个里程碑式的人物，他在肝脾、肾脏相互为用的关系之中创立了自己的补肝法，其精髓就是：见肝之病，顾肾实脾。慢性乙型肝炎重点在于滋养肝肾之阴，肝藏血，肾藏精，精血同源，肝血赖肾精供养，肾精依肝血补充，同源于水谷精微，有乙癸同源之说。

3 恰当养阴

乙型肝炎在病因病机上常呈现实 （湿热）—虚 （气阴）—瘀 （气血）的特征，如湿郁内盛，郁而化热，病久毒热耗损肝肾精血，致肝肾阴虚，阴虚而生内热，以致阴虚为本，热邪为标，则发为本虚标实证。对乙型慢性活动性肝炎患者来说，治疗中保存一分阴血便有一分生机，并要防止阴亏进一步发展致动血出血。一贯煎是滋补肝阴的代表方。若从 “体阴用阳”出发调补肝气时可重用生黄芪，慢性肝病的治疗中只有阴血得以补充，病情才能得以恢复，切忌再伤其阴，惟有阴血得复，血燥得滋，肝得柔养，肝功能的恢复才有可能获得巩固，而免于复发。同时注意 “阴无骤补之法”，养阴须在辨证准确的基础之上守方稳进，方可取得较好疗效。养阴之品常用山药、大枣并以其为伍，既益气又养阴，既生津又调营，健而不燥，补而不腻。

4 解毒尤其重要

治疗乙型肝炎一般以解毒为重点，解毒既要解热毒，同时又要注意解湿毒，解热毒常用白花蛇舌草、蒲公英、板蓝根、野菊花、虎杖、苦参、半枝莲、连翘等，解湿毒用土茯苓、半边莲、萆薢，中成药二十五味松石丸，利肝隆等。但对于慢性肝病来说， “邪之所凑，其气必虚”，即使患病不久，仍有虚证，所以祛药物只能暂用而不可长用，防止虚虚之戒。尤其在解毒的同时仍要注意避免伤阴，一不可过于辛燥，二不可过于苦寒。

5 注意宣肝络

久病入络是叶天士指出的，其基本病机为营气痹窒，络脉瘀阻，叶氏指出：初为气结在经，久则血伤入络，考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与徒入脏腑者有间。可容不移之阴邪者，自必无阳动之气以旋运之，而必有阴静之血以倚伏之，所以必藉体阴用阳之品，方能入阴出阳，以施其辛散温通之力，辄仗蠕动之物，松透病根。宣肝络，可用：九香虫、土鳖虫、旋覆花等。

6 化瘀还要化痰

临床上一部分慢性乙型肝炎顽固难治，与痰瘀胶着有密切关系。究其病机，多由于湿热久羁，日久炼液成痰，痰浊内生，痰浊阻络，血行不畅，以致血瘀，痰瘀互为因果，相互转化，以致形成胶着不解的局面，故治疗中单纯用化痰祛湿或者单纯用活血化瘀任何一种方法均不易见效，必须兼顾痰瘀两方面。“治痰勿忘祛瘀，治瘀勿忘化痰”，药用瓜蒌子、橘红、清半夏、茯苓、党参、泽泻、丹参、赤芍、桃仁、红花、泽兰等涤痰化瘀之品组成基本方。久病入络，血瘀络阻是肝病病情发展的最后阶段，是一种必然的病机转化，临床对慢性肝病即使无明显血瘀见症，亦应在此病机显现之前在补肝健脾方内酌加活血化瘀之品，而并非到上述血瘀证完全显露才用去瘀通络之法。软坚化瘀药多选用田七、鳖甲、赤芍、丹参、牡丹皮、泽兰、穿山甲等。

近代医学的发展，为中医学注入了新的活力，现代科技的运用，选拔出了不少具有调控免疫作用的中药，为慢性肝炎的中医治疗用药，提供了理论依据，如具提高免疫细胞功能的猪苓、冬虫夏草、党参、人参、刺五加、黄芪、灵芝、枸杞子、桑寄生、女贞子、淫羊藿；具有β细胞功能的菟丝子、黄精、锁阳等；可提高免疫球蛋白的玄参、天冬、麦冬、沙参、鳖甲；可提高白细胞介素活性的黄芪、柴胡；具有抑制免疫作用的生地黄、黄芩、甘草；可抑制免疫复合物的赤芍、牡丹皮、生地黄等［2］，大多具有益气养阴活血之功，现代医学和中医学在此仿佛有些不谋不合。运用现代的检测手段、按照中医辨证用药原则、体察肝之阴阳特性，治疗乙型肝炎，非常有前景。