抢救急性低钠血症致桥脑中央髓鞘溶解症1例

周海涛

（重庆市垫江县人民医院，垫江408300）

抢救急性低钠血症致桥脑中央髓鞘溶解症1例

周海涛

（重庆市垫江县人民医院，垫江408300）

低钠血症；桥脑中央髓鞘溶解症；医案；护理

1 病例

患者，女，56岁。因“昏迷10+小时”于2012年6月22日入院。患者有口服泻药后严重腹泻史。既往无高血压、脑血管病、糖尿病、甲亢、脑外伤史及精神疾病病史。

入院查体：体温36.2℃，脉搏84次／min，呼吸23次／min，血压134／80 mmHg，营养中等，无水肿，心、肺查体未见异常。肠鸣音活跃，无气过水音。神经科查体：浅昏迷，颈软，双侧额纹一致，双侧眼裂大小正常，双侧瞳孔直径约3.0mm，等大等圆，对光反射灵敏，眼裂无增宽变窄，鼻唇沟正常。双侧上下肢肌力不能测出，肌张力伸直型增高，腱反射对称亢进，双下肢病理征阳性。脑膜刺激征阴性。

入院测白细胞9.71×109／l，中性粒细胞比值：78.2%，余无异常。血钠108.4mmol／L，血氯：73.7mmol／L；甲状腺功能、血钾、血糖、血脂、肝肾功能未见异常。入院后当天按急性低钠血症给予静脉快速补3%氯化钠25g，血钠在4个小时内升至134mmol／L，血氯升至93mmol／L。患者昏迷程度加重，并出现超高热，42℃，血压测不出，再予冬眠合剂+冰毯、冰帽物理降温及鼻饲管注入冰盐水100ml，并予聚明胶肽+代血浆扩溶及去甲肾上腺素输注升血压，2小时后患者体温降致35～ 36℃，血压升致110／70mmHg左右。患者持续深昏迷。住院24小时多次查血钠、血氯均在正常水平，体温维持在37℃左右，血压渐平稳，去甲肾上腺素递减致停药，患者血压稳定于110／70mmHg左右，但持续昏迷。24小时后补充钠盐6g／日。患者血钠、血氯均在正常水平，血压、体温正常。住院第48小时患者清醒，呼叫时能睁眼循声张望，言语不能、吞咽困难、饮水呛咳、舌运动无力。四肢肌力2级，可见眼震，闭眼、瞳孔反射、角膜反射和面部感觉正常，双下肢病理征阳性。查头颅MRI扫描：脑桥基底部长T1、长T2信号，双侧对称，边界尚清，无明显占位效应，病灶外未见明显脑水肿，FLAIR序列亦呈高信号。诊断：桥脑中央髓鞘溶解症。立即予维生素B1针100mg／d静脉滴注+叶酸片10mg鼻饲营养神经、运用地塞米松20mg／d静脉滴注、甘露醇125ml快速静脉滴注，每8小时1次减轻脑水肿，静脉用免疫球蛋白10g／d，静脉滴注，连续运用3天。高压氧1h／d。住院第5天患者言语功能恢复，能正确对话，吐词可听清，但存在吞咽困难和饮水呛咳。住院第7天地塞米松减量，停用甘露醇，继续维生素B1针100mg／d静脉滴注+叶酸片10mg口服，3次／日。于住院第14天，患者语言功能恢复正常，可进食、饮水，行走平路无障碍。痊愈出院。

2 讨论

脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）是一种继发脱髓鞘性疾病。临床以四肢瘫、假性球麻痹和特殊的意识状态为特征。CPM病因不清，常和电解质紊乱相关，尤其是与严重的低钠和血钠快速纠正有关［1］。可能的机制包括超渗透性诱发脱髓鞘，主要由于细胞内／外水快速转移到血管导致胶质细胞脱水和髓鞘退化和／或少突胶质细胞凋亡［2］。

既往CPM的确诊主要依据尸检，故诊断率极低。头颅CT和MRI应用以后，可帮助早期诊断。脑MRI／CT显示病变位于桥脑中央，桥脑的最下部与延髓交界处常不被累及。横断面图像上病灶形态为圆形或蝴蝶形，矢状面为卵圆形，即应考虑该病发生。

该病的治疗，在积极治疗原发病的基础上给予B族维生素营养神经、肾上腺皮质激素、静脉内免疫球蛋白、促甲状腺激素释放激素、高压氧、甘露醇降颅压等治疗，部分患者可痊愈。对于严重低血钠症，我们应科学补钠，补钠浓度3%，补钠量据公式计算。常见的公式有：①补充氯化钠量（mg）=［140-血浆钠浓度（mmol／L）］×体重×0.2×58.5；②补充氯化钠量（g）=［140-血浆钠浓度（mmol／L）］×体重×0.4÷17.09；③补充氯化钠量（mg）=［140-血浆钠浓度（mmol／L）］×体重× 0.6×58.5。按以上补充钠离子的公式①计算出来的补钠盐量往往较实际需要量少，仍需要多次重复补充钠盐，对有些患者效果不佳，甚至可能延误治疗。而对有些低钠血症患者按照上述补充钠离子的公式③钠却很容易得到补充，并且可能出现补钠过量。血钠提高速率控制在每小时＜2mmol／L及每天＜12mmol／L，最初48h升高＜18mmol／L。针对糖尿病、酒精成瘾、营养不良、年轻较瘦女性的患者，纠正低钠速率最初24h＜8 mmol／L，因为其发生髓鞘溶解危险度增高［3］。

在护理上我们体会到严密的病情和用药观察、有效的呼吸维护和恢复、充足的营养支持、耐心的功能训练、及时的并发症处理和预防、正确的心理支持，是本病例治疗获得成功的关键保证［4］。

CPM是一种严重的神经系统疾病，随时可危及患者生命并造成终身残疾。各科医生在临床实践中均应警惕CPM，作到早诊断、早治疗。一旦出现低钠、低氯血症，应采取合理措施，缓慢纠正，特别要控制补钠速度，并及时补充各种所需维生素及微量元素，控制因低钠血症所产生的中枢神经症状。

［1］何静杰，杜敏，朱镛连，等.桥脑及桥脑外髓鞘溶解症4例分析［J］.中国康复理论与实践，2005，11（8）：667-668.

［2］董齐，代亚美，张黎明.8例脑桥中央髓鞘溶解症分析［J］.神经疾病与精神卫生，2010，10（4）：395-396.

［3］高婧，任颖，低钠血症诊治研究进展［J］.医学综述，2012，18（1）：101-103.

［4］祁琴，缪建平.1例桥脑中央髓鞘溶解症的护理［J］.中华护理杂志，2009，44（2）：140-141.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.06.102

1672-2779（2013）-06-0140-02

��韩世辉

2013-03-21）