双入路双固定术式治疗复杂性老年性胫骨平台骨折22例

戴科航

双入路双固定术式治疗复杂性老年性胫骨平台骨折22例

戴科航

复杂胫骨平台骨折；双入路双固定；双入路双固定式

复杂胫骨平台骨折的治疗一直是骨科存在争议的难题，选自2010年3月～2013年3月收集了22例老年病例，采用双切口双钢板的双固定术式治疗，获得较好疗效。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组22例，开放性骨折6例，闭合性骨折16例，男13例，女9例，年龄（58.00± 12.05）岁，平均64.5岁。因车祸致伤13例，因坠落致伤5例，因重物砸压致伤4例。伤后至来诊时间（17.0±3.5）h，平均8.3h。符合Schatzker分型Ⅰ型2例，符合Ⅱ型9例，符合IV型3例，符合Ⅴ型3例，符合Ⅵ型5例。伴多发肋骨骨折4例，半月板损伤3例，十字交叉韧带胫骨止点撕脱5例，对侧股骨干骨折2例，均未合并神经及血管的损伤。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理术前密切观察患侧肢体末端血供及感觉情况，先处理严重的合并伤，及时应用进行脱水消肿，预防骨筋膜室综合征和张力性水泡，待肿胀消退后择期手术。

1.2.2 术中处理患者取平卧位，采用腰麻加持续硬膜外置管麻醉或全身麻醉，在患侧气囊止血带，患侧肢体屈曲45°，采用膝前外侧与后内侧联合的双切口入路，先显露骨膜下骨折处进行解剖复位，后用高尔夫钢板固定。对伴有关节面塌陷的患者，在胫骨前下约2.5 cm处用骨膜剥离器撬开骨窗，并植入髂骨片垫起。再从内后侧切开并纵行显露骨折处，行解剖复位后用支持钢板适度固定，对伴有塌陷骨折的患者在外侧胫骨前关节下2.5 cm处用骨膜剥离器开骨窗，恢复关节面平整，并植入髂骨片垫起。对伴有胫骨结节骨折的患者，用拉力螺钉经皮固定。术中在C型臂监测下清理关节腔、半月板、内外侧副韧带关节软骨、十字交叉韧带，及时清理关节腔，缝合修补损伤的韧带。对外侧半月板损伤特别严重，无法修复者予以切除。

1.2.3 术后处理常规负压引流48 h，患肢抬高，使用弹力绑带加压1周，以减轻肿胀，术后3d开始进行适当的膝关节功能锻炼。

2 结果

本组22例，术后次日X线片显示膝关节力线恢复，胫骨关节面平整，切口全部I期愈合。随访半年，所有患者无切口感染、内固定松动或断裂、皮肤坏死及神经血管损伤等并发症，骨折愈合时间（4.0±0.2）个月，平均3.8个月。随访1年期间所有患者无明显关节功能受限。参照Merchant[1]膝关节功能进行疗效评定，其中优15例，良4例，可2例，差1例，优良率86.4%。

3 讨论

胫骨平台骨折约占全身骨折的4%，是较常见的关节内骨折[2]，尤其SchatckerⅤ型、Ⅵ型骨折可伤及整个胫骨髁，关节面最为破坏严重，并伴有较严重的半月板、交叉韧带损伤，甚至整个胫骨髁的解剖位置改变，术后容易发生创伤性膝关节炎。因此，胫骨平台骨折的治疗一直是骨科存在争议的难题。

3.1 手术时机的选择手术时机的选择是治疗的关键因素之一。对于开放性骨折，入院后只要无手术禁忌证，即可进行急诊手术；对于闭合性骨折，除了无手术禁忌证，还要求伤处没有严重的软组织损伤和明显肿胀，此时渗出少，组织间隙清楚，操作方便，手术越早疗效越好[3]。如果皮肤软组织损伤严重，伤处有张力性水泡及明显瘀血肿胀的患者，必须进行消肿处理待肿胀消退至骨性标志明显及皮纹出现后再进行手术。

3.2 术式的选择复杂胫骨平台骨折常伴有严重软组织损伤，传统前正中切口常因皮瓣剥离过多，而增加切口感染的机会，并因骨折端血供破坏影响骨折愈合，进而导致延迟愈合或骨不连[2]。本组采用前外侧联合前内侧的双切口术式，通过前外侧切口进行解剖复位，通过后内侧切口维持关节面复位和稳定，软组织剥离较少[4]。同时，手术时采取将皮肤及皮下组织一并切开翻起，保证了中间皮瓣有充足的血液供应[5]。

3.3 术中处理要点塌陷关节面的手术复位和固定式是复杂性胫骨平台骨折手术的两个难点。关节面复位好才能获得良好的功能恢复，复位差则或出现功能障碍或创伤性骨关节炎。一般要求塌陷关节面撬起的台阶不超过2 cm[6]。本组采取直视下进行解剖复位，较好的恢复了胫骨对线并保持关节面平整；用高尔夫钢板对胫骨外髁进行固定，用小钢板对内侧髁进行固定；并近关节螺钉穿到对侧骨皮质，避免了由于胫骨后内侧骨折引起膝关节失稳，造成膝关节向后侧脱位。对于塌陷较大（＞5 mm）者，撬起植入髂骨片垫起，并通过近端拉力螺钉进行适度的固定，防止了骨折再移位和关节面塌陷。术中除了尽量减少周围组织的剥离以减少关节粘连及僵硬外，还坚持通过C型臂监测探查交叉韧带、半月板损伤、侧副韧带的损伤情况并给予必要的修复，从而较好的避免了术后并发症的发生。

结果表明，本组取得了优良率86.4%的疗效，术后也没有未出现切口感染、皮肤坏死、内固定松动或断裂、延迟愈合、骨不连、关节功能受限、神经血管损伤等并发症，患者对疗效感到满意。因此，双入路双固定术式是一种治疗复杂性老年性胫骨平台骨折安全有效的方法。

[1] Merchant TC, Dietz FR. Long term follow up after fractures of the tibial and fibular shafts[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1989,71 (4)：599-606.

[2] Andrews JR, Tedder JL, Godbout BP. Bicondylar tibial plateau fracture complicated by compartment syndrome[J]. Orthop Rev, 1992,21(3)：317-319.

[3] 葛宝丰,卢世壁.手术学全集.矫形外科卷[M].北京：人民军医出版社,1996：233.

[4] 朱力波,马金忠,曹云,等.严重胫骨平台骨折膝关节合并症情况分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(8)：665.

[5] 马文可,杨建义,郭春.双钢板内固定治疗波及胫骨平台骨折[J].实用骨科杂志,2006,12(5)：439-440.

[6] 林树体,陈勇,吴强初,等.胫骨髁间隆起骨折并交叉韧带损伤15例临床分析[J].广西医学,2000,22(1)：164-165.

R453

A

1673-5846(2013)06-0341-02

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