我国医改面临的挑战与思考

赵明钢

（原卫生部医政司 北京 100044）

1 改革取得的进展和成效

自2009年4月我国深化医药卫生体制改革启动实施以来，在党中央、国务院领导下，各地区、各有关部门认真贯彻落实中央的决策部署，按照保基本、强基层、建机制的基本原则，完善政策、健全制度、加大投入，统筹推进五项重点改革，取得了明显进展和初步成效，实现了阶段性目标。

一是覆盖城乡全体居民的基本医疗保障制度框架初步形成，筹资和保障水平明显提高，保障范围从大病延伸到门诊小病，城乡医疗救助力度不断加大。二是国家基本药物制度初步建立，药品安全保障得到明显加强；以破除“以药补医”机制为核心的基层医疗卫生机构综合改革同步推进，开始形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的新机制。三是覆盖城乡的基层医疗卫生服务体系基本建成，2200多所县级医院和3.3万多个城乡基层医疗卫生机构得到改造完善，基本公共卫生服务均等化水平不断提高，10 类国家基本公共卫生服务面向城乡居民免费提供，国家重大公共卫生服务项目全面实施。四是公立医院改革试点积极推进，围绕政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开进行体制机制创新，便民惠民措施全面推开，多元办医稳步推进。五是各级政府对医药卫生工作的认识和执行力明显提高，实践经验和做法不断丰富，支持医药卫生体制改革的社会氛围正在形成。

2 积极探索，推进改革纵深发展

医药卫生体制改革是我国医疗卫生事业当前面临的重大问题，三年改革实践证明，医药卫生体制改革方向正确、路径清晰、措施有力，尤其是在基层取得明显成效，人民群众看病就医的公平性、可及性、便利性得到改善，看病难、看病贵问题有所缓解，医药卫生体制改革促进经济社会发展的作用越来越重要。但是医药卫生体制改革是一项长期艰巨复杂的系统工程。要清醒地看到，当前医药卫生体制改革中还存在医疗资源总量不足、结构不合理、整体效能有待进一步提高等一些较为突出的矛盾和问题，特别是随着改革向纵深推进，利益格局深刻调整，体制性、结构性等深层次矛盾集中暴露，改革的难度明显加大，需要我们积极探索，认真研判形势，努力推进。笔者认为，应当进一步重点推进以下几方面工作：

2.1 加强基层医疗卫生人才队伍建设。医疗卫生行业属于高风险行业，对从业人员的素质要求很高。无论在农村还是城市，罹患同样疾病的患者的医疗服务需求和诊疗手段并不会由于地域和经济发展水平的差异而不同。因此，无论在城市还是乡村，我们既要实事求是，因地制宜，建立适应基层需要的医疗卫生队伍，又要确保基层医疗卫生队伍的服务能力和服务水平能够满足群众的医疗卫生需求。在国家层面上，应当做好顶层设计，对于基层医疗卫生工作人员要有良好的制度安排，从工资福利、职称晋升、职业发展等方面建立积极的激励机制，吸引合格的医疗卫生人才到基层工作。也只有这样，才能从源头上解决城市医院就诊压力问题，维护社会和谐公平。

另外，要遵循医学人才成长规律，兼顾当前需要与长远发展，逐步完善卫生人才培养制度和培养体系。按照卫生人才总量基本适应人民群众医疗卫生服务需求，卫生人才素质显著提高，卫生人才配置结构优化，城乡区域分布趋于合理，农村、城市社区的公共卫生和医疗服务人才短缺的局面得到明显改善的总体目标，以农村卫生人才队伍建设为重点，整体推进农村卫生、社区卫生、疾病预防控制、妇幼保健、医疗服务、中医药、卫生监督和卫生管理等各类卫生人才协调发展。建立健全医学终身教育制度，充分利用各种卫生和教育资源、远程教育的技术优势，开展形式多样的医学继续教育活动。加强对继续医学教育的管理，将继续医学教育与卫生技术人员考核、聘用、晋升、执业再注册等人才管理制度相结合，不断提高卫生技术队伍素质。

2.2 优化医疗服务体系。促进政府对医院实施宏观管理和分类指导，构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系。一是构建分工协作、上下联动、双向转诊、高效运转的医疗服务链。健全医疗服务体系在我国已经提了多年，要花大力气落到实处，政府要科学规划各级医院的功能定位，厘清层次，推行急慢分治，合理分流；充分利用行政和经济手段，让不同层级医疗机构建立纵向联系，形成以经济利益为基础、以技术为纽带、以合理利用医疗卫生资源为方向的上下联动、急慢分治、双向转诊、合理分流病人的格局。我们必须要明确，哪些疾病需要在门诊解决，哪些疾病需要在急诊解决，哪些疾病需要日间病房解决，哪些疾病需要住院解决；要明确，哪些疾病需要在三级医院解决，哪些疾病需要在二级医院解决，哪些疾病在基层医疗机构就可以解决；还要明确，各种常见疾病的出、入院标准和双向转诊的转诊节点，努力争取外科手术患者带线出院或转院成为常态，并适度压缩三级医院的内科规模；加快康复、心理等专科医疗机构建设，拓展服务范围，提高各类医疗机构资源利用率。目前，我国部分三级医院已经与区域内二级医院或康复机构开展合作，建立了双向转诊工作机制，卫生行政部门应当结合区域卫生规划，加强对于其合作模式的指导，以及收治病种的考核和检查，保障工作顺利运行。对于尚未建立双向转诊工作机制的医疗机构，卫生行政部门应当进一步加强指导，要求其必须尽快开展此项工作，并加强监督、检查和处理力度。二是鼓励大型公立医院举办（支援）城市社区医院，一方面提高基层医疗资源使用率，另一方面有效抑制大型公立医院无序的规模扩张趋势。三是要探索建立县、乡村一体化进程，扩充县级公立医院人员编制，实施县级医疗机构医务人员驻乡工作，向村辐射；对于基层目前在岗医疗服务能力低的医务人员要加强培训，进一步提高乡、村等基层医疗机构服务能力。四是对于新进入医疗机构的医务人员要强调专业对口，其临床技能满足确保医疗质量和安全的需要。

2.3 尽快明确基本医疗。基本医疗应是对所有疾病的最基本或不可替代的治疗方式和手段，要将适宜技术作为基本医疗的核心予以考虑。单纯按照医疗费用或病种划分基本医疗是不全面的。医改的目标之一是政府要负担基本医疗的大部分费用，国际经验证明，在基本医疗费用中，个人支付其中的10%-20%比较适宜。个人支付比例过低，容易激发不必要的医疗需求，造成资源浪费；比例过高，个人支付负担较重，达不到保障公众基本医疗的目标。对于个人支付10%-20%仍有困难的群众，国家要从制度层面加强设计，通过医疗救助等保障形式予以解决。

2.4 推广适宜的治疗方式和手段，规范高值耗材管理。治疗手段多样性造成了费用的多样性，如心血管疾病、白血病的治疗，采取不同的治疗方式费用差距巨大，推广适宜的治疗方式和手段势在必行。一是要综合平衡质量、安全、疗效、伦理、性价比、舒适度等来选择最适宜的治疗方式，最先考虑价格低廉的手段，对于可以预见，无论采取任何方式和手段对预后都是无法改变的，医疗机构应采取符合人文、伦理的姑息治疗方法。二是要充分发挥各级各类卫生科技资源优势，加强适宜卫生技术的研究开发，提升解决常见病、多发病防治实用技术集成创新能力；探索统筹城乡优质医疗卫生资源的有效机制，充分发挥政府引导和市场机制作用，逐步建立健全适合我国国情的适宜卫生技术推广体系和模式；通过多种形式的适宜卫生技术推广活动，促进安全、有效、方便、价廉的卫生技术在基层规范、合理应用，增强基层卫生机构对适宜卫生技术引进、消化、吸收和应用的能力，大幅提高基层医疗卫生技术水平和综合服务能力，提高卫生服务的公平性，为城乡卫生工作协调发展提供技术支撑。三是推进临床路径管理试点，完善常见病种、重大疾病临床路径，完善技术规范和诊疗指南。在三级医院、县医院和有条件的二级医院推进临床路径管理，提高医疗服务规范化、标准化水平，逐步控制医疗费用不合理增长。四是规范高值耗材管理，建立健全高值耗材管理制度，研究推进高值耗材再制造工作，规范购入渠道和临床应用管理，杜绝高值耗材的滥用行为，有效减低医疗费用。

2.5 加强患者的教育和引导。采取媒体报道、公共场所宣传、社区（街道、乡）教育培训等形式，加强患者特别是广大农村患者乃至所有公众的教育力度，引导群众合理用药、合理检查，提高群众对疾病的基础认知能力，培养良好的用药习惯，避免出现患者要求用新药用贵药，要求过度检查的现象，营造良好的科学用药、适度检查的氛围。

[1] 中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见（中发[2009]6号）[Z].2009.

[2] 国务院.关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发[2012]11号）[Z].2012.

[3] 国务院.关于印发卫生事业发展“十二五”规划的通知（国发[2012]57号）[Z].2012.