交通事故致左颈内动脉海绵窦瘘法医学鉴定1例

黄敏

（苏州同济司法鉴定所，江苏 苏州 215004）

1 案例

1.1 案情摘要

伤者，男，42岁，2005年12月28日站立在非机动车道内被两轮摩托车碰撞受伤，当时头部及左侧躯体着地，伤后即感头晕、头痛及腰背部疼痛，当即赴当地医院就诊，头颅CT示右侧额叶脑挫裂伤，右侧额部硬膜下血肿，予对症处理。2006年1月8日出现左眼视力下降、眼睑下垂等异常，期间多次门诊。2006年2月4日，因左眼突出伴耳鸣加重赴市级医院就诊，查体：左眼球突出，左眼睑外翻，球结膜充血水肿。同年2月10日行可脱球囊栓塞术等治疗，因颅底骨折，骨折片存在刺破球囊泄漏，于2月15日再次行可脱球囊栓塞术治疗，2月24日DSA示左颈内动脉海绵窦瘘。治疗后仍遗留复视等症状。

1.2 法医学检验

伤者神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。角膜明，睑、球结膜无红肿，双眼球第一眼位正，各方向运动无受限。双眼注视有垂直向复视。

2 讨论

海绵窦位于蝶鞍两侧，其内有颈内动脉和第3～6对颅神经通过。颈内动脉海绵窦瘘（CCF）按发病原因分为外伤性和自发性两种。据不完全统计，外伤性CCF占89%，自发性CCF占11%。外伤性CCF常见病因有：（1）颅底骨折，骨折片刺破动脉和静脉，或骨折线直接撕破血管，为最常见的原因，受损的动脉可当即破裂或延迟破裂，故伤后至动、静脉瘘症状出现的时间不一，急者立刻出现，迟者数日至数周不等，常有一无症状的间歇期而后发病；（2）异物穿通伤，常为子弹伤；（3）医学性损伤，为颅脑手术操作不慎所致；（4）头部外伤，动脉壁受到强烈血流冲击破裂出血。由于颈内动脉在海绵窦的入口和出口处被硬膜牢牢固定，故颅脑外伤时易受影响而破裂。而自发性CCF则是由如先天性动脉病变、动脉粥样硬化、动脉瘤、动脉炎症等所致。海绵窦瘘的特征性表现为搏动性突眼和颅内血管杂音。眼部症状和体征表现为眼球明显突出，眼球结膜充血、水肿，严重时眼睑外翻，另由于动眼、滑车、外展神经受扩张静脉压迫可出现眼球活动障碍，伴复视，有的还会出现视力下降[1]。

外伤性 CCF 的诊断要点：（1）颅脑外伤史；（2）典型的临床表现；（3）脑CT或MRI扫描检查可提示眼球突出以及脑内出血或水肿；（4）经颈动脉和椎基底动脉造影提示颈内动脉在海绵窦段破裂，并可提示由颈内动脉破入海绵窦内的血液有其固定的引流方向。脑血管造影是CCF最重要的确诊手段[2]，并可据此鉴别外伤性或自发性者。

本案伤者无血管病变，颈内动脉海绵窦瘘应为外伤性。首先，伤者头部外伤史明确，伤后头颅CT示右侧额叶脑挫裂伤，右侧额部硬膜下血肿。其次，疾病症状发生于头部外伤后一周余。因为头颅损伤后致动、静脉瘘症状出现的时间不尽相同，有的急性发作，有的数日，数周后发病，故伤者的发病时间符合外伤性颈内动脉海绵窦瘘的进程。再次，两次手术确证了海绵窦瘘的发生，2006年2月1日的可脱球囊栓塞术治疗后，因颅底骨折，骨折片存在刺破球囊泄漏，2月15日再次行可脱球囊栓塞术治疗。鉴于头颅CT对颅底骨折检出率低，可解释虽CT片未提示颅底骨折，但手术证实颅底骨折致外伤性颈内动脉海绵窦瘘的发生。结合DSA（脑血管造影）所见，分析认为伤者左侧CCF与交通事故存在直接因果关系。

[1] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，1999：700-704.

[2] 徐启武，蒋雨平.临床颅脑病学[M].天津：天津科学技术出版社，2003：400.