医疗损害鉴定中的病历问题

岳 霞，乔东访，谭晓辉，王慧君

（南方医科大学 司法鉴定中心，广东 广州510515）

医疗损害鉴定中的病历问题

岳 霞，乔东访，谭晓辉，王慧君

（南方医科大学 司法鉴定中心，广东 广州510515）

病历作为医疗损害司法鉴定的主要鉴定依据，对于鉴定意见有着至关重要的作用，也是解决医疗纠纷的关键。我国相关法律法规对于病历书写、复印、封存和启封、保存等均有相对具体的规定。如果医疗机构能够严格履行法律条例的规定，在病历资料相关问题上善尽义务和权力，对防范医疗纠纷的发生和医疗纠纷发生后的处理均有极其重要的意义。在此对医疗损害司法鉴定中常见的病历资料相关问题提出看法，以期能为医疗纠纷的预防和医疗损害司法鉴定提供参考意见。关键词：医疗纠纷；司法鉴定；医疗损害；病历缺陷；病历管理

我国的医疗纠纷鉴定实行“双轨制”，但无论是医疗事故技术鉴定还是医疗损害司法鉴定，病历资料作为反映患者病情、医务人员诊疗工作情况的唯一客观、真实存在的文字记录，是进行医疗事故、医疗过失认定的依据。现行法律法规中，《医疗事故处理条例》明确了病历在医疗事故争议处理中的重要证据作用，《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》也提出了医务工作者对于病历书写质量、病历管理的要求。法律赋予病历资料的举证依据，使病历资料在解决医疗纠纷中发挥着重要作用。

笔者在鉴定实践过程中，遭遇的由病历相关问题引发的医疗纠纷非常普遍。实际上目前我国相关法律法规在对病历书写、复印、封存和启封、保存等重要环节，均有着相对具体的规范性规定。如果医疗机构能够严格履行法律法规的规定，善尽义务和权力，对防范医疗纠纷的发生和医疗纠纷后的处理会均起到极其重要的作用。

1 病历书写的常见问题

部分临床医务人员由于法律意识相对淡薄、临床工作繁忙等诸多主客观原因，对病历书写不够重视，病历书写的瑕疵常引起患方对于医疗行为的严重质疑。但在司法鉴定实践中，对于病历资料的争议问题，应该区分情况进行处理。

1．1 病历资料涂改问题

按照《病历书写规范》的规定，上级医师有审查修改下级医务人员书写的病历的权利与义务。

如上级医生在审核下级医师病历记录时按照相关规范的原则进行，对于诊断性的修改在不改动原有记录的情况下，予以补充说明，则该修改符合规范的要求，不应属于病历瑕疵。

1．2 病历书写瑕疵

病历书写仅存在错别字或未按病历规范格式书写等形式性瑕疵的，不影响对病历资料的真实性认定，不影响鉴定的继续，且病历书写瑕疵与损害后果不存在因果关系。

1．3 病历资料不完整

如没有按照规定将与病人有关的各种检查报告收入病历中，但缺漏的检查报告不足以影响鉴定的，可继续鉴定。如术前告知或病情告知义务未尽的，则应追究其未尽告知义务、侵犯患者知情权的过失，告知义务与损害后果的因果关系则需有关专业的专家分析、评定。

1．4 病程记录不及时

若手术记录和抢救记录没有在规定时间内完成，而病人病情又突然发生变化，在没有相关记录的情况下，患方容易认为是没有及时抢救，很容易引起医疗纠纷。但如果是封存时未能完善病历记录的，在规定时间内进行补记并有情况说明及上级医师签字的，应认定病历资料的真实性，可以继续鉴定。

1．5 病历资料存在前后记录矛盾

例如病程记录和护理记录矛盾、麻醉记录和手术记录矛盾等情况。如制作方可以做出合理解释的，或双方就矛盾部分达成一致意见的，可以继续鉴定。根据客观情况，瑕疵部分不能作为鉴定依据，或采信双方就矛盾部分达成的一致意见作为鉴定依据。

1．6 病历资料不真实

医生为了符合诊断或其他原因而进行的不实描述，应根据其不实描述对诊断和治疗的影响，由临床和法医专家进行判定。

1．7 病历资料内容存在明显矛盾和严重错误

伪造、篡改、销毁或以其他不正当方式改变病历资料内容，而医方不能做出合理解释，导致无法认定诊疗行为有无过错或与损害后果是否存在因果关系的，按照《侵权责任法》的有关规定，法院可以推定过错责任。

2 病历复印中的常见问题

根据《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》的规定，医疗机构可以为申请人复印的病历资料仅包括“客观病历”。客观病历是指患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的记录资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的医疗文书资料。而以上规定同时要求发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专（兼）职人员应当在患者或其代理人在场的情况下封存主观病历。但根据《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》和《司法鉴定程序通则》的规定，在医疗纠纷发生后进行鉴定时，委托方应提交真实、完整、充分的鉴定材料，需提供的病历资料包括主观病历和客观病历在内的全套病历资料。

上述法律规定的目的清晰。但在法律对于病历资料的复印、封存、提交鉴定方的不同且规定复杂的同时（客观病历允许患方复印，主观病历需要双方封存，但鉴定时需要主观和客观病历等全套资料），因患者对于医疗纠纷案件的敏感和对于相关法律法规的知识了解甚少，就更加容易引发患方认为医方有意“隐瞒病历、隐匿病历”的怀疑，继而加深医患双方的矛盾。

因此，医疗机构在按照相关规定对病历档案进行留存并委派专人保管之外，在患者要求复印病历时，应向患者出示“病历复印制度”，将相关法律对于病历复印的规定告知患方。并告知患方当鉴定需要时，法律规定可以复印之外的其他资料，由医疗机构妥善保存并负责提供给医学会或法院。

3 病历封存的常见问题

如上所述，根据相关法律法规的规定，医疗机构应当在患者或其代理人在场的情况下封存主观病历。这项措施保证了主观病历部分的真实性，对于还原医疗行为和病人的病情有非常重要的意义。

但根据《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》规定，首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。很多医疗纠纷发生后，在患方的要求下立即对病历进行封存，此时医方还来不及对病程记录或抢救记录等加以补记。有的医院在封存全部病历后再将封存病历取出补记，这就导致了患者手中的复印件和封存病历不一致的情况。这种方式严重违反了对于病历封存和启封的规定，容易引起病人对于病历资料真实性的质疑，导致纠纷。笔者认为正确的处理方式应该是按照规定提供给病人客观病历部分的复印件，对于主观病历部分封存复印件，并对患者说明相关法律规定，对病历原件及时进行补记。在医学会或法院要求提交病历时，将封存件与经过补充的原件一并提供。

当患者在法律规定的诉讼时效内仍不提起诉讼，医疗机构有权利对病历进行正常程序的保存与保管工作。

4 病历启封的常见问题

医方负有保管病历资料的义务，故如果医疗机构提供的病历资料被认为是不完整、不真实的，鉴定机构则可能无法进行鉴定，医疗机构可能因此被法院推定为存在过失。无论是对病历资料的封存还是启封，医疗机构在保管过程中必需保证其真实性和完整性，这对于医疗机构自身亦是非常重要的。

根据《医疗事故处理条例》的规定，病历应当在医患双方在场的情况下封存和启封。故不仅医方没有权利私自启封，并且医学会、法院、司法鉴定机构等都没有权利私自启封病历，一定要在医患双方在场或医患双方书面授权的情况下进行。对于鉴定机构或法院私自启封病历后，医患的任何一方不予认定病历资料的真实性，私自启封病历方应对此进行负责。故不仅医患双方、办案单位和鉴定机构对于病历的启封均应该重视程序。且鉴定机构对于鉴定所需的病历资料原件，应予以妥善保存，在鉴定完成后返还给提交方。

5 病历保存的常见问题

关于病历的保存期，《医疗机构管理条例细则》和《医疗机构病历管理规定》有明确的规定。即门（急）诊病历保存期不少于十五年，住院病历保存期不少于三十年。文字资料档案相对容易管理，但对于影像学资料（X 线、CT、MRI等）的管理相对薄弱。

一般情况下，医疗机构会在患者离院时交予一份影像学胶片，但由于患方对医学知识的不理解、不重视，容易发生没有带走或丢失的情况。但对于医疗纠纷的鉴定，特别是涉及死亡但未进行尸体解剖的案件，影像学资料（图像）往往非常重要。故医疗纠纷鉴定后所需的影像学资料原则上应由医疗机构提交，医疗机构必需尽到保存的义务，不能借口“找不着”等理由不予提供。

综上所述，病历资料既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。在发生医疗纠纷时，病历资料肩负着医疗机构的举证责任，是证明其有无医疗过失的重要证据；也体现了患方对于诊疗过程的知情权，亦为患方提供举证依据。病历资料是医疗事故及医疗过失认定的重要和直接依据，在一定程度上，可能也是唯一依据。随着《侵权责任法》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的实施，病历资料成了医患双方对医疗纠纷争议进行认定的焦点，甚至成为了相关部门和人员的举证证据和法律文书。因此，病历记录的客观、真实、完整和及时，病历资料的复印、保存，对于处理医疗纠纷的举证依据是首要材料。医务人员应当主动应用法律手段维护医患双方的合法权益，避免违法违规行为，明白病历资料是医疗纠纷处理中的重要证据，养成遵守法律法规的习惯，尽量避免、减少医疗纠纷的发生。在发生医疗纠纷时，也需按照相关法律规定妥善解决病历相关问题，为纠纷的顺利解决提供证据。

DF795.4

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10.3969/j.issn.1671-2072.2013.02.028

1671-2072-（2013）02-0117-03

2012-12-14

岳霞（1981—），女，讲师，博士，主要从事法医临床学、法医病理学研究。E-mail：yiluyangguang@163.com。

夏文涛）

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