卫生改革发展要处理好的几个关系

屈 谦

重庆市卫生局 重庆 401147

·医改评述·

卫生改革发展要处理好的几个关系

屈 谦*

重庆市卫生局 重庆 401147

我国医药卫生体制改革已经进入攻坚阶段，本文结合卫生事业发展规律和卫生改革实践，认为深化卫生改革需要从宏观和微观两个方面进行进一步调整。宏观方面需要进一步处理好卫生与经济、改革与发展、医疗保障多数与少数、政府投入常态与专项等关系，微观方面需要进一步处理好基本医疗和特需医疗、公立医院改革的公平与效率、体系建设的人才与硬件等关系，并就如何处理好这些关系提出相应建议。

卫生改革；医疗保障；政府卫生投入；公立医院；卫生体系

卫生事业的健康发展是保证居民健康的前提和基础，健康的国民对于实现中华民族的伟大复兴具有重要意义。2009年启动的新一轮医药卫生体制改革，是深入贯彻落实科学发展观的重大实践行动，是维护十几亿人民健康福祉的重大民生工程，也是协调推进经济社会建设、扩大内需的重大发展工程。经过几年的探索，我国医药卫生改革取得了明显进展和初步成效，为下一步改革奠定了基础。［1］在深化医改已进入攻坚阶段的关键时期，根据党的十八大关于全面建成小康社会的战略部署，卫生改革必将向纵深迈进。本文结合卫生事业发展的规律和多年推进卫生改革的实践，认为要进一步深化卫生事业改革与发展，必须从宏观和微观方面进一步处理好以下几方面的关系。

1 解决群众医疗问题，注意卫生与经济的关系

卫生事业发展既要以经济发展为基础，又是经济发展的动力。一个国家卫生服务的可及性、公平性直接影响到社会的稳定，社会稳定是经济持续发展的前提。身心健康的人是整个社会经济可持续发展最重要的资本，是整个社会扶贫、经济增长和长远经济发展的基础。据世界银行测算，在过去40年中，世界经济增长的8%10%都是来源于健康的人群，而亚洲的经济腾飞有30%40%也源于健康的人群。［2］卫生事业是民生事业的重要组成部分，我国经济发展正由投资拉动向消费拉动转型，但消费不足的一个重要原因是民生事业改革相对滞后，居民看病就医的负担仍然比较重，抑制了居民其他方面的消费。因此，各级政府要象抓经济建设一样抓卫生改革发展，切实践行以经济建设为中心、以民生为导向的科学发展道路。

处理好卫生与经济的关系建议:一是要处理好卫生事业与医疗相关产业发展的关系。卫生事业发展的基本规律是有限的卫生资源与无限的卫生服务需要之间的矛盾。从发达国家经历看，经济快速发展，就医条件和医疗质量改善容易实施；经济增速放缓，对医疗成本的关注会逐步突显。医疗相关产业的发展固然是重要的经济增长点，但同时也增加了医疗卫生保障成本，增加了劳动力成本，阻碍了其他产业的发展。因为医疗费用增长中，50%～75%是医疗技术进步所致。［3］同时，医疗卫生本身的规律表明，并非越先进的技术、越贵的药品，就能带来越好的健康状况。因此，一方面要倡导以生物技术为基础，发展新型医疗相关产业，促进经济结构转型升级；另一方面要加强药品和医疗器械的价格管理，控制价格虚高，遏制医药费用的快速增长。

二是要处理好公共卫生与医疗服务的关系。预防传染病暴发流行的投入—产出效益比可以大于1:100，预防慢性疾病的投入—产出效益比可以大于1:10［4］，其综合效益显著高于医疗服务。因此，要将卫生事业发展方式从“治疗疾病”为主转向“健康促进”为主，加大公共卫生的投入，提高公共卫生服务质量，让群众少生病；要将医疗机构发展模式从“规模扩张”为主转向“创新合作”为主，适度控制公立医院建设规模，进一步提升基层医疗机构资源使用效率，健全各级医疗机构之间的分工协作机制。

2 深化医药卫生体制改革，注意改革与发展的关系

改革就是要建立与经济社会发展相适应的新体制、新机制，为发展奠定可持续的制度保障，重点解决的是存量问题；发展就是在不断扩大资源量的基础上，优化资源配置、发挥资源效益，重点解决的是增量问题。改革和发展是相辅相成、密不可分、辩证统一的。当前我国医药卫生体制改革的重点是转变医疗卫生机构过度市场化筹资带来的医疗资源配置不合理、基层医疗资源使用效率不高、服务重点和技术路线选择逐步偏离基本社会需求、医疗服务价格迅速攀升等体制机制问题，切实强化公共医疗卫生的公益性质，加快建立与社会主义市场经济相适应的国民健康政策体系。

处理好医药卫生体制改革与发展的关系建议:一是要处理好政府和市场的关系。在卫生改革发展进程中，政府的基本职责是保证医疗卫生服务中公共和准公共产品的有效供给，保证基本医疗服务的有效供给，以及设立法律法规对提供的服务进行监督管理等。强调政府主导并不等于政府包办，强调政府责任并不表示要忽视市场机制的作用。在政府的积极参与和有效监管下，市场仍然可以发挥其有效配置资源和提高资源利用效率的作用。

二是要处理好顶层设计和试点探索的关系。医改已进入深水区，处于健全制度框架的阶段，不能“翻烧饼”，必须从完善国民健康政策的高度进行系统的顶层设计，把体制机制创新放在更加突出的位置，强化卫生管理职权，加强部门协调配合和问责，并及时总结提炼各地试点经验逐步上升为国家政策，加快构建公共卫生、医疗、医药、医保、监管“五位一体”的改革体制机制。同时国家要在人事、编制、公共财政补偿机制、政府职能转变等方面予以政策支持，否则地方的试点就会受到现行政策或政策缺失的约束，也难以真正取得突破和显著成效。

三是要处理好加大投入与体制机制改革的关系。当前医改需要不断增加政府投入，但又不单纯是投入问题。需要把增加政府投入和转变医疗卫生机构的管理体制和运行机制（如筹资机制、付费机制、运行激励机制、监管机制等）有机地结合起来。只增加投入，不转变体制、机制，达不到医改预期目标；要用新的体制机制争取新的投入，用新的投入换来新的机制，促进改革持续健康推进。因此，要加快《卫生法》或《基本医疗卫生保障法》的立法进程，将近年医改成熟的体制机制改革经验上升为法律，进一步强化政府责任和投入，防止医疗卫生事业片面的市场化。

3 完善医疗保障制度，注意多数与少数的关系

健全的医疗保障制度是推动经济社会可持续发展和构建人力资源强国、促进医疗卫生事业发展、保护公民基本健康权益、维护社会稳定、体现社会公平正义的基本社会制度。到2020年全面建成小康社会，就是要建成覆盖城乡的基本医疗卫生制度，使全体居民人人享有基本医疗保障，人人享有基本医疗卫生服务，实现全体人民病有所医。我国现有的医疗保障制度是按人群设计的，该制度适合中国国情，但也存在着诸多问题，特别是多数与少数的问题。具体表现为三方面:一是占人口多数的城镇居民基本医疗保险和新农合筹资水平较低；二是少数贫困人口的医疗保障问题，即“因病致贫、因病返贫”的问题还没有根本解决；三是部分人群对医疗保障的需求较高，基本医疗保障制度不能满足，如何发展补充医疗保险和商业医疗保险的问题。

处理好医保制度中多数与少数的关系建议:一是要稳步提升基本医疗保险的筹资水平。逐步缩小城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等保障形式的筹资标准、保障待遇之间的差距，逐步扩大报销范围，健全综合控费措施，不断提高实际报销比例，降低个人费用负担，建立科学有效的医药费用分担机制。二是要更加关注贫困人口等弱势群体的医疗保障问题。健全大病医疗保险制度和城乡居民医疗救助制度，完善儿童重大疾病保险制度、疾病应急救助制度、罕见病（如血友病、苯丙酸尿症等）帮扶制度［5］，减少“因病致贫、因病返贫”情况发生。三是要鼓励发展商业医疗保险等补充医疗保险，开发护理和失能类产品，满足群众多元化的健康保障需求。四是要加快建立全国性医保信息系统，实现跨省异地结算，方便群众就医。五是改革基本医疗保障制度的行政管理体制，按照“大部制”改革的思路，将医疗筹资部门与服务管理部门整合到一起［6］，进一步提高资金使用和监管效率。

4 加大政府卫生投入，注意常态与专项的关系

经济学理论认为，组织和／或执行公共产品的供给是政府的基本职能。强化政府卫生投入责任是维护公共医疗卫生公益性质的基础，是扭转公立医疗卫生机构过度市场化筹资运行机制的关键，是促进健康公平的重要手段，是各级政府的基本公共服务职责。政府对卫生直接资金投入是世界各国的普遍做法，除用于疾病控制和健康促进、通过转移支付到医保基金外，也提供给公立医疗卫生机构，用于基础设施建设等。［7］但目前政府卫生投入的常态投入与专项投入协调匹配的机制尚不健全，轻常态、重专项的情况比较突出。

处理好政府卫生投入常态与专项的关系建议:一是要加快政府卫生投入立法进程。通过法律法规明确政府卫生投入占GDP或财政支出的比例，各级政府分担的责任，增强政府卫生常规投入的刚性。加大中央和省级转移支付力度，解决基层卫生事权和财权不匹配的矛盾。二是要加快构建公共财政制度。公共产品的提供离不开公共财政制度的构建，公共财政是为市场和社会提供公共产品和公共服务的财政，是为纳税人和所有公民服务的财政，是非营利性的财政，是民主和法治化的财政，是强调社会公正的财政。要明确各级公共财政一般卫生预算投入的内容、标准和方式，健全政府卫生投入制度化、常态化的长效机制，从根本上扭转公立医疗卫生机构过度逐利的运行机制。三是调整财政支出结构，整合卫生专项建设资金，不搞“撒胡椒面”或“蜻蜓点水”式投入，加大专项投入力度，降低县级政府配套比例，确保专项建设取得实效。

5 优化医疗服务结构，注意基本与特需的关系

基本医疗卫生服务是指与我国社会主义初级阶段经济社会发展水平相适应的，国家、社会、个人能够负担得起的，成本低、效果好的医疗卫生服务［8］，包括基本设施、基本诊疗技术、基本用药等基本医疗服务，以及服务于整个社会、整个人群的疾病预防控制、卫生监督、妇幼保健、健康教育、精神卫生、爱国卫生运动等基本公共卫生服务。特需医疗是指在基本医疗卫生服务之外，为满足群众的特殊医疗需求而开展的医疗服务活动，如美容整形、特需病房、特需护理等。当前，医疗服务供给和需求的结构性矛盾突出，基层医疗机构闲置和三级医院人满为患的情况还没有根本扭转；护理、康复、养老和慢病管理的供给，不能有效满足人口老龄化和疾病谱转换导致的需求增加；高收入人群的特殊医疗需求得不到有效满足。正确处理基本医疗与特需医疗的关系，应当以提高人民健康水平为中心，优先发展和保证基本医疗，逐步满足人民群众健康多样化的特殊需求。

处理好基本与特需的关系建议:一是要合理调整区域资源配置。根据城镇化进程，合理确定山区、城市新区等区域的医疗资源需求，使90%的常见病、危急重症的诊治能在县域内解决。二是要优化资源结构。重点强化儿科、妇产科、精神卫生、肿瘤、中医等服务能力，发展医养结合的老年护理、康复等健康服务供给，保障广大群众多元化的医疗卫生服务需求。三是要提高基层医疗机构服务能力和资源利用效率。加强基层卫生人才队伍建设，采取托管、对口帮扶、医联体等多种形式建立基层医疗机构和公立医院的分工协作机制，促进资源共享，提升基层服务水平。四是要鼓励和引导社会资本办医。公立医疗机构要从市场化程度较高的特需服务领域逐步退出，控制公立医院过度扩张，为社会资本办医留出发展空间，满足多元化的医疗卫生需求。

6 推进公立医院改革，注意公平与效率的关系

医疗卫生的公平性主要体现在，一方面在多大程度上实现了医疗卫生服务提供上的“按需要多少分配”，而不是“按支付能力大小分配”；另一方面在多大程度上实现了医疗卫生筹资上的“按能力大小付费”，而不是“按对服务的需要多少付费”。效率主要分为宏观效率和微观效率，宏观效率指对整个社会来说，以较小的成本获取较高的健康水平；微观效率指医疗卫生机构对资金的使用效益高、人财物等资源得到了充分利用。微观效率应该服从于宏观效率。公平和效率是始终贯穿于卫生领域的一对辩证统一的矛盾。公平是效率的前提，公平意味着机会均等和结果公平，任何个人都能获得大致平等的医疗服务；效率是公平的基础，只有医疗卫生资源配置的高效率才能实现高水平的医疗公平。［9］当一个国家的经济社会发展到一定水平，卫生资源的总量达到较高水平时，则可能更强调公平性，希望公民能够普遍享有医疗卫生服务。

处理好公立医院改革中公平和效率的关系建议:一是要强化公立医院运行和服务质量监管，健全公立医院综合绩效评价管理办法和现代医院管理制度，必要时实行“国有资本收益金”上缴，提高医疗服务宏观调控效率，使公立医院的行为和目标与政府一致、与社会福利最大化的目标一致。［10］二是要明确公立医院的职责、数量、规模，理顺公立医院投入补偿机制、医疗技术服务定价机制、医务人员收入分配激励机制，遏制诱导需求和医疗服务技术高端化倾向，强化公立医院的公益性质。三是要建立新型医疗服务体系，可采取技术协同、委托管理、契约式联合等方式，探索建立医疗联合体［11］，建立各级医疗机构的分工协作机制，优化医疗资源横向、纵向整合，提高医疗资源整体效率。四是要加快“数字化医院”建设，优化简化服务流程，改善群众就医体验，提升行业监管水平和公立医院内部微观效率。

7 加强卫生体系建设，注意人才与硬件的关系

卫生事业的改革发展需要良好的基础设施设备，但更重要的是需要高素质的卫生人才。在推进卫生改革发展的实践中，部分地方政府和医疗卫生机构特别注重卫生基础设施设备建设，对卫生人才队伍建设的重视程度不够。基础设施设备建设可以在短期内依靠投入得以解决，相对容易；而基层人才队伍建设周期长，单靠投入无法解决，相对困难，已成为推进医改的瓶颈。人才队伍建设的滞后，降低了群众对基层医疗卫生资源的利用率，严重制约了医疗卫生基础设施设备效能的发挥。所以，推进医疗卫生事业的发展，必须处理好人才与硬件的关系。

处理好人才和硬件的关系建议:一是要增加卫生从业人员数量，加快制定出台各类医疗卫生机构人员编制标准，既使执业医师、注册护士等卫生资源有所增加，也有利于构建科学合理的人才队伍结构，促进卫生队伍的新陈代谢。二是要完善区域卫生规划和医疗机构设置规划，适度控制公立医疗机构建设规模和建设负债；重视新一轮科技和产业革命的发展趋势，在配备基础设施设备时，注意其网络化、智能化、绿色化、服务化的影响，不断提高医疗资源使用效率。三是要加强以全科医生、住院医师规范化培训为重点的基层医疗卫生队伍建设，持续开展基层卫生人才定单定向培养，设立急需人才特设岗位，健全村医养老保障制度和退出机制，逐步推进乡村医生向执业（助理）医师转变，提高基层卫生技术人员素质和服务能力。四是要加强学科带头人和技术骨干培养，造就一批临床技术专家，提升医学科技创新能力。

［1］李克强.不断深化医改推动建立符合国情惠及全民的医药卫生体制［J］.求是，2011（22）:3-5.

［2］WHO.宏观经济与卫生研究报告［M］.北京:人民卫生出版社，2002.

［3］李立明.社会经济发展与公共卫生事业发展的互动作用［J］.中国公共卫生杂志，2002，18（1）:1-4.

［4］陈竺.努力开创中国特色卫生事业发展的新局面［R］.2008.

［5］何江江.欧盟罕见病保障体系及启示［J］.中国卫生政策研究，2012，5（7）:52-57.

［6］雷海潮.从循证研究看卫生改革中的十大政策问题［J］.中国卫生政策研究，2011，4（5）:5-10.

［7］解垩.城乡卫生医疗服务均等化研究［M］.北京:经济科学出版社，2009.

［8］周寿祺.实现基本医疗卫生服务均等化的条件、问题和建议［J］.中国卫生政策研究，2010，3（7）:52-56.

［9］赵忠璇.论公平、效率与收入分配［J］.四川大学学报:哲学与社会科学版，2009（l）:126-130.

［10］李玲.公立医院的公益性及其保障措施［J］.中国卫生政策研究，2010，3（5）:7-11.

［11］代涛.医疗卫生服务体系整合:国际视角与中国实践［J］.中国卫生政策研究，2012，5（9）:1-4.

Health reform and development in China:Key issues

QU Qian
Chongqing Municipal Health Bureau，Chongqing 401147，China

China’s health reform is entering a stage where key problems need to be tackled.Based on principles of health development and years of experience in health reform，this paper believes that health reform needs adjustment from macro and micro perspectives.From macro perspective，the relationships between health and economics，reform and development，majority and minority medical security，and normal and special investment in health should be bettermanaged.From micro perspective，relationships between essential and exclusive medicine，equity and efficiency in public hospital reform，and intelligence and infrastructure in the health system should be bettermanaged.Some recommendations are also given.

Health reform；Medical security；Public spending on health；Public hospital；Health system

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.10.001

2013-08-27

2013-10-12

（编辑 赵晓娟）

屈谦，男（1960年—），主任医师，主要研究方向为卫生政策、卫生经济学。E-mail:35488648＠qq.com