胫骨近端锁定钢板联合同种异体骨植骨术治疗胫骨平台骨折

仲磊

胫骨平台骨折是较常见的膝关节骨折,多由膝关节遭受内,外翻暴力或者坠落造成的垂直压缩暴力等引起的。常表现为胫骨劈裂性骨折及骨髁压缩,患者通常伴有交叉性韧带损伤。因此,针对胫骨平台骨折患者的治疗通常较为困难。为探讨有效的临床治疗方案,江苏省沭阳县中医院对于2009年11月~2012年11月收治的28例胫骨平台骨折患者进行了锁定钢板联合同种异体骨植骨术方案治疗,取得了比较满意的疗效。现整理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入本组研究的对象共28例,其中男21例,女7例,年龄24~71岁；致伤原因车祸22例,重物压伤2例,高空坠落致伤4例；对28例患者骨折情况进行Schatzker分型,I型(单纯外侧平台劈裂骨折)2例,Ⅱ型(外侧平台劈裂合并凹陷骨折)1例,Ⅲ型(单纯外侧平台中央压缩骨折)11例,Ⅳ(胫骨内髁骨折)型10例,Ⅴ(双髁骨折)型3例,Ⅵ型(伴有干骺端及骨干分离型的平台骨折)1例。28例骨折患者中,合并交叉韧带损伤2例,开放性骨折1例,12例合并侧副韧带损伤,术前常规X线和三维CT重检查。

1.2 手术方法 患者仰卧位,行硬膜外或腰麻,针对患者骨折肢体采取常规的气囊止血方案。并根据患者骨折的分型恰当规划手术切口。针对单纯外侧平台劈裂、侧平台劈裂合并凹陷、单纯外侧平台中央压缩骨折患者将手术切口定位于其膝关节外侧。针对胫骨内髁、双髁、伴有干骺端及骨干分离型的平台骨折患者则将手术切口定位于其膝关节中心部位。切开其附近皮肤组织,直至将骨折部位显露。并在其半月板的下端部分切开患者的关节囊,清除瘀血、凝血块及肉芽组织,尽最大可能保留骨膜,用撬拨复位后用克氏针及大巾钳临时固定,根据情况在胫骨前内或前外方开骨窗,或者根据骨折情况利用原骨折缺损处以一钝头器械将胫骨平台塌陷部分由下推顶复位,并以同种异体骨填实骨质缺损区并夯实,经X线透视关节面复位满意,根据情况选用 “L”形或高尔夫球棒形锁定钢板固定,再经X线透视关节面复位平整,塌陷的关节面复位正常,内固定位置适合后,松止血带止血,大量生理盐水冲洗切口,逐层缝合切口,下引流管皮管,术后置负压引流。2例交叉韧带损伤患者,术中探查证实是交叉韧带完全断裂,留待2期处理。

1.3 术后处理 术后放置负压引流24~48 h预防感染48 h,麻醉消退后行股四头肌等长收缩训练, 放置负压引流24~48 h ,为防止患者手术部位出现水肿,进而导致静脉曲张,需在术后第2天加用低分子肝素钠注射。针对伴有交叉韧带损伤的患者,则保持其下肢弯曲30°左右,借助石膏辅助运动。并于6周后将石膏拆除,进行肢体功能的康复性训练。视骨折情况12~16周开始患肢部分负重锻炼。

2 结果

本组患者28例,术后门诊随访6~24个月,平均12.4个月,骨折愈合时间。术后6个月骨性愈合,无再骨折发生,所有病例末次随访X线片与术后X线片比较发现骨折塌陷丢失不明显,无内固定松动、断裂和折弯出现,伤口均I期愈合,按HSS评分疗效,优21例,良4例,可2例,差1例。优良率89.2%。

3 讨论

3.1 胫骨平台骨折的临床特点及治疗选择胫骨属于人体膝关节的重要构成部分,同样是负载重量的关键结构,承载全身的负重,由于胫骨平台面皮质较股骨髁薄弱,不耐受外力挤压而造成此骨折临床常见主要原因。同时因膝关节特殊的力学和解剖特点,常伴有严重合并伤,严重影响患者的关节功能,若人体膝关节正常外翻角度为5°左右,其暴力影响范围便会由外侧转移至内侧,致使胫骨内端平台骨折通常会波及至其附近外端的平台。胫骨平台骨折通常由高能量的暴力损伤所导致,一般发生于高空坠落、严重交通事故及剧烈运动后,骨折状况通常十分严重,以粉碎性骨折居多。辐射范围比较广,包括胫骨的关节部位,属于复杂性骨折类型。患者通常伴有交叉性的韧带损伤,改变人体膝关节的正常解剖关系。一般而言,由于人体膝关节附近的软组织血运功能较差,若在手术过程中处理不当,较易导致切口感染,甚至会致使附近皮肤坏死,严重影响了骨折的后期愈合［1］。胫骨平台骨折属于关节内部的骨折类型,目前医学研究领域对恢复胫骨骨折平台关节部位的平整性已经引起了高度的关注［2］。通常来说,针对胫骨平台骨折患者的手术治疗主要以恢复患者关节部位的正常解剖关系中心,并恢复患者下肢的正常负重能力,减少骨折畸形愈合［3］,创伤性关节炎,膝关节不稳等并发症发生,加强早期功能锻炼,预防膝关节强直。

3.2 本手术方式的优点 对比普通钢板而言,锁定钢板联合同种异体骨植骨术治疗方案从根本上遵循了人体骨骼生物力学的原则。通过采用螺钉旋钉入人体骨骼锁定环中,使其凹槽得到较为全面的密合。螺钉环经过膨胀作用后,能够迅速将锁定钢板予以固定,具备较长的锚合力,能够有效防止螺钉脱落,减少了患者关节部位已塌陷发生的几率。另外,在锁定钢板并未固定之前,可以根据患者骨折部位实施自由调整,进而提升其钢板的咬合性。锁定螺旋钉具备较强的弹性固定及锚定作用,在针对胫骨平台骨折患者的手术治疗中能够起到十分重要的作用。锁定钢板由于其框架式整体固定可使胫骨平台骨折获得即刻支撑和整体稳定。任何方向的应力作用均不影响骨折的稳定性,固定后也可避免骨折复位的丢失［4］。锁定钢板属于整体较为固定的锁定结构,提高了人体骨干部位单皮质及干骺端固定可能性,有效保障了人体膝关节部位的血液供给。同时通过灵活性的锁定方法,并不会对人体骨骼螺纹造成损害。在锁定钢板的固定过程中,植入骨板担当了骨骼内部的固定支架,起到了有效的固定作用,对人体的接触性较小,有效降低了骨板对人体软组织的破坏,使得患者下肢骨膜的血供作用得到平衡,减少了手术感染发生的几率,降低了骨骼坏死的风险,促进了骨愈合的加快。锁定钢板具有微创的特点。钢板设计外形与关节部位骨骼形态相匹配,无需塑形,缩短了手术时间,同时锁定钢板不同角度的螺钉和钢板形成稳定的框架,也就是成角稳定性,在Schatzker Ⅴ、 Ⅵ型骨折手术操作中具有明显优势,而且其内固定支架的理念,无需进行骨膜剥离,框架式固定骨折从而减少了对周围软组织广泛剥离。所以胫骨近端锁定钢板是一种整体固定的框架式结构固定,具有固定牢靠,创伤小,对人体骨骼内部的血运影响较小,能够促进骨折部位的愈合等优势,加快了骨折患者愈合的速度。

对于胫骨平台塌陷骨折我们常规使用同种异体骨植骨术。此种植骨术一方面可以使塌陷骨折得到良好支撑作用,另一方面可以防止骨折术后关节面再塌陷的发生,同时还可避免取髂骨给患者带来创伤,大大缩短手术时间,减少手术并发症的发生。对于关节面塌陷明显的患者,主张复位时采用“稍过”原则,即一般比正常位置高出2 mm左右,这种方法可极大预防术后再塌陷的发生。采用此种方法治疗的所有病例均未发生术后再塌陷。作者认为可能与三个方面有关：①锁定钢板的使用使骨折固定更加牢靠,可有效防止骨折再移位和塌陷；②有效植骨,使骨折缺损区得到有效支撑；③作者采用“稍过”原则复位可有效防止术后早期功能锻炼带来的骨折复位的丢失,避免畸形愈合的发生。

综上所述,关节面解剖对位、坚强内固定、塌陷骨折处复位后的充分植骨、骨折处血运的保护,这是保证胫骨平台骨折治疗效果的主要因素,而选用锁定钢板联合同种异体骨植骨术方案能够较好地防止胫骨平台骨折患者骨折部位异位的产生,具备良好的固定性,对人体创伤较小,能够有效降低术后并发症发生的几率,同时在术后督促患者行早期功能性恢复锻炼,能够有效促进创口愈合,提升患者膝关节恢复的速度,具备较好的临床资料效果,适合推广。

［1］杜明奎.胫骨平台骨折疗效的影响因素.中华创伤骨科杂志,2006,8(3):293-294.

［2］左才红.锁定钢板治疗胫骨平台骨折疗效观察.中外医学研究,2011,9(10):15-16.

［3］张文彬.胫骨平台骨折手术并发症的临床分析.齐齐哈尔医学院学报,2013,34(1):68-70.

［4］王震.胫骨近端锁定钢板治疗胫骨平台骨折15例.中医正骨,2010,22(2):39-40.