骨盆骨折合并症及护理

宫桂青 鲁玲玲

（山东省章丘市中医医院，250200）

我院骨三病区（关节骨科）2010～2012年共收治骨盆骨折病人58人，其中伴有骨盆内脏器和血管、神经损伤者26人，现谈一下对骨盆骨折及合并症的护理体会。

骨盆骨折是高速、高能量损伤所致，以局部疼痛、肿胀，会阴部、腹股沟部或腰部可出现皮下淤斑，下肢活动和翻身困难，患侧下肢可有短缩畸形为主要表现，发生在包括骶骨、尾骨、髋骨、耻骨、坐骨等部位的骨折。它的严重性不仅在于骨关节损伤本身，也由于同时发生的周身伴发伤和骨盆内脏器和血管、神经的合并伤是危及生命和导致残疾的重要原因。在早期治疗时无疑是将挽救生命放在第一位，骨折脱位次之。

出血性休克

骨盆腔内血管丰富，骨盆骨折易引起严重出血（包括骨折断面失血、骨盆血管失血、盆腔静脉丛出血、贴近盆壁的肌肉器官出血），短时间内可出现失血性休克。休克是最常见、最紧急、最严重的并发症，主要表现为5P，即皮肤苍白（Pallor）、冷汗（Perspiration）、表情淡漠（Prostation）、脉搏微弱（Pulselessness）、呼吸急促（Pulmonary deficiency）。

紧急处理：①对于严重休克患者，首先是快速补充血容量，维持有效血循环，稳定血压。用粗针头建立两条上肢静脉通道，首选锁骨下静脉和颈内静脉（这些静脉有较大的管腔，经穿刺后可以快速扩容，同时可监测中心静脉压）。切忌使用下肢静脉及分支，如股静脉和大隐静脉，否则补液和输血将流入盆腔静脉丛，加重骨盆内出血和腹膜后血肿，也无法增加有效循环血量，不利于抗休克治疗。根据补液原则有计划按时按量补充晶体液、胶体液、全血或代血浆，必要时进行加压输液或输血。②迅速止血、止痛是抢救的关键。多数骨盆骨折的病人是失血性休克，因此必须有效地止血，及时进行骨折复位固定，可以减少骨折端的活动，防止血管的进一步损伤。充气式抗休克裤可使腹内压升高，降低血管壁内外的压力梯度使出血减少或停止，它对不稳定骨盆骨折有固定作用，因而在检查和搬动时可防止骨折端活动，从而保护骨折出血部位已凝固的血块，并可防止骨折端移位造成新的血管损伤。如骨盆内有大血管损伤，应立即做血管造影栓塞或手术修复。

病情观察及护理：①密切观察生命体征，及时改善缺氧。每15min观测体温、脉搏、呼吸、血压1次，留置导尿，详细记录，及时汇报医生，为抢救提供有力的依据。骨盆骨折休克的病人均有不同程度的低氧血症，因此应给予低流量吸氧，以改善机体缺氧状态，提高抢救成功率。②精神状态、皮肤温度、色泽的观察。精神状态是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映，而皮肤温度色泽是体表灌流情况的标志。应严密观察，随时评估，如病人表情淡漠、烦躁、谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑部血液循环不良；皮肤苍白、干燥、四肢冰凉说明休克情况仍存在，协助医生进一步处理。

后腹膜血肿

表现为腹痛、腹肌紧张，腰背部可见大片淤斑，叩诊浊实音，腹腔穿刺可抽出不凝血，继续发展会导致肠梗阻。

病情观察及护理：在密切观察生命体征的同时，还必须观察腹部情况，注意腹肌紧张度，腹部有无压痛、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱等，随时和医生联系。后腹膜血肿常与休克同时发生，所以在抢救时除抗休克外同时要迅速查明出血原因，进行对症处理及术前准备。如病情稳定后又出现腹胀、腹痛等症状，多为血肿刺激引起肠麻痹或神经紊乱所致，可通过禁食、肛管排气、胃肠减压来缓解症状。

尿道断裂

骨盆骨折可造成尿道损伤，应仔细检查，特别是有膀胱膨胀、排尿困难、会阴部血肿、尿道外口流血时，要更加警惕。做诊断性导尿，尿管插不进膀胱、导不出尿液、拔出导尿管上有血迹时应及时请泌尿科医生会诊及早处理。

尿道损伤常常采用保守治疗，包括尿道插管和耻骨上膀胱造瘘。简单的尿道会师术可以立即恢复尿道连续性，又不会增加危险。通常的操作是三腔导尿管插入膀胱后借助水囊的向外持续牵拉作用，使损伤尿道相互靠近，愈合后尿道所形成的疤痕较轻（儿童条件允许可行尿道修复，尽可能不行尿道会师术，以免造成严重尿道狭窄）。对于尿道损伤严重又无法插入尿管者，或是尿液外渗较重，应立即做耻骨上膀胱造瘘，待病情稳定后再行尿道重建。

护理要点：①妥善固定导尿管，防止脱落。导尿管及尿袋应置于低体位，引流管及尿袋每日更换1次，防止感染。②保持引流通畅，每日进行膀胱冲洗1次，根据病情选择不同的冲洗液，防止血块及分泌物堵塞尿管。③鼓励病人多饮水，以利排尿，做好会阴护理。④定期扩张尿道，防止尿道狭窄。

膀胱损伤

表现：排尿困难、血尿、会阴部及下腹部肿胀、腹膜刺激症状与体征。可给予导尿检查、注水试验：若导尿管插入深度已到膀胱而仅导出少量血尿，则表示膀胱有破裂。此时若向膀胱内注入50～100ml生理盐水，5～10min后再将其抽出，若抽出量明显少于注入量，则提示膀胱破裂。分为腹膜内破裂（下腹部疼痛，伴有腹膜刺激征）和腹膜外破裂（下腹部疼痛，但无腹膜刺激征）。

腹膜内膀胱破裂大多数发生于膀胱充盈时，原因：①膀胱体积大，高出耻骨联合在下腹部，受伤机会多。②容积大，壁薄紧张承受力减弱。③膀胱容量和重力增加，活动度小，缓冲能力低。④膀胱下缘及侧面有骨骼和肌肉保护，而腹膜覆盖支持力量相对较弱，故膀胱破裂多位于膀胱尖部和后壁。膀胱壁与腹腔相通，尿液流入腹腔可引起腹膜炎症状。应采用直接手术修复。

腹膜外膀胱破裂大多并发于骨盆骨折，尤其是耻骨，骨折断端和碎骨片刺破膀胱，无论膀胱空虚和不同程度充盈时都可能发生。通过留置导尿管引流来治疗。

直肠损伤

患者下腹部疼痛，有里急后重感，直肠指诊时有压痛和血迹。腹膜内破裂时出现腹膜刺激征，而腹膜外破裂则在肛门周围发生严重感染。

处理：修补并结肠造口。低位直肠伤若不能缝合肠壁破损，需局部引流。注意盆腔感染，合理应用抗生素。

护理要点：①保持胃肠减压通畅，至肠功能恢复停用。②引流要通畅，放置时间要得当。注意：无论是腹腔内或腹腔外，引流物均不应放置在破裂口或被缝合处，以免形成瘘管。引流物不应拔除过早过快，但也不要置入时间过长，导致窦道形成。当病人有高热等感染症状时，应检查引流物是否通畅，或有否引流区域以外的感染，予以及时纠正或另做切口引流。③加强会阴护理：及时清洁尿道口、阴道和肛门，去除分泌物。④导尿管的处理：如无膀胱尿道损伤，可尽早拔除，以防感染。若有膀胱或尿道损伤应在膀胱尿道伤口愈合后再拔除。⑤造瘘口处应妥加保护，及时清理流出粪便或分泌物，并保护好周围皮肤。结肠造口不宜过早关闭，以6周～3个月最佳。

神经损伤

多在骶骨骨折（骶骨Ⅱ区、Ⅲ区）时发生，组成腰骶神经干的S1及S2最易受损伤。

临床表现：①坐骨神经损伤：表现为屈膝功能丧失，踝部及足趾运动丧失，足下垂，小腿外侧、后侧及全足感觉消失。②股神经损伤：根据损伤部位不同可表现为股四头肌功能障碍，或腰大肌功能障碍。下肢内侧皮肤感觉障碍。③闭孔神经损伤：表现为股内收无力，大腿内侧中部小块皮肤感觉障碍。

处理：①S1、S2神经损伤、坐骨神经痛者，可先非手术治疗，无效者再手术探查。②足下垂者，75%非手术治疗无效，尽早手术探查减压。③骶管区骨折伴大小便功能障碍者，手术椎板减压。

护理要点：及早鼓励并指导患者做抗阻力肌肉锻炼，定时按摩、针灸，促进局部血液循环，防止废用性萎缩；伴有足下垂时，保持踝关节功能位，防止跟腱挛缩畸形。功能锻炼应根据患者的总体情况由被动运动过渡到主动运动，范围可由小到大、由浅到深、先易后难、循序渐进、逐步适应。

骨盆骨折病人还要着重做好心理护理，意外的创伤不仅使患者承受肉体上的痛苦，而且在精神上更难以接受。特别是年轻患者，往往表现为焦虑、恐惧、沉默不语，对疾病愈后生活不能自理、担心给亲人造成麻烦或经济困难等，所以医护人员要与患者谈心，关心患者思想情绪，采用安慰性的语言，使患者处于良好的心境中，与医护人员建立良好关系，以消除其恐惧感，树立其战胜疾病的信心。