浅谈西方哲学在处理今天医患信任危机中的作用

张辰浩

（中国中医科学院望京医院，100102）

医患信任危机的现状和原因

不知道从什么时候开始，医生要患者家属必须在某项操作上签署知情同意，上面罗列了大大小小的不良事件，一切后果自付；也不知道从什么时候开始，患者上网搜索医生刚刚给他开的处方有哪些副作用，是否符合他的病情。现代中国医疗活动中的这种现象，反映出的是医患之间的信任缺失，甚至可以称为信任危机。这种医患关系的紧张同时困扰着医生和病人，影响了医疗质量的提高，也阻碍了医学的发展。归结原因主要有以下两个方面：

1．“失人性化”。“人”是医疗事件的主体，而现在医患之间鲜有面对面的交流，耐心的沟通。医生选择繁复的仪器检查，更关心对疾病的探知，缺少对生命的同情，不能做到“以人为本”。部分患者缺乏对医疗作用的正确认识，提出不合理的医学要求，对医务人员劳动的不够尊重。病人和医生都没有被当成“人”来理解，是造成医患信任危机的根本原因。

2．医患关系的法律属性和经济属性过分凸显。医患交往越来越多地受到法律手段的干预和调节，过分强调“唯法是从”。医生由原来仅对病人负责扩展到须对社会、对政府乃至对保险公司负责。我国目前的医疗法制尚待完善，使得原本存在统一关系的法律和道德在医疗中尚未实现交融统一。在市场经济背景下，医院和医生的收入与患者的消费密切相关，部分医务人员为追求经济利益，诚信缺失，医德欠缺，过度医疗、超适应证用药的现象由此产生。这是导致患者对医生失去信任的深层原因。

西方哲学给我们的启示——呼唤以人为本的医患关系

1．恩格尔哈特和生命伦理学。

20世纪40年代美籍奥地利生物学家冯·贝塔朗菲提出了一般系统论，批驳了以机械论为基础的医学技术主义。认为世界是由若干相互联系、相互作用的要素构成的有机整体，而建立在一般系统论基础上的医学既要有技术的刚性，又要有人文的渗透，特别是要尊重生命的尊严感。

自20世纪60年代以来，随着医学高新技术飞速发展，医学模式由生物模式演变为人文医学模式，患者的权利得到普遍重视，医生的家长主义受到置疑。为了指引医学技术的应用，生命伦理学应运而生。生命伦理学发展至20世纪80年代，随着后现代状况的出现，西方传统信仰崩溃，道德多元主义盛行，医学技术的应用与各种文化的冲突愈演愈烈。针对此种情景，恩格尔哈特发动了生命伦理学的后现代转向，他立足于道德多元化的后现代立场，提出解决医患之间道德争议的允许原则，强调允许原则是最高的普遍的原则。“任何不涉及别人的行动，别人都无权干涉，而涉及别人的行动，必须得到别人的允许”，这就是允许原则的核心。恩格尔哈特认为，在医疗实践中，最底线的道德要求就是尊重病人的自主权，让病人自己作决定。这样，“个人的处置权成为道德权威的中心”，“自由和知情的同意乃是这种程序的核心”。病人的自主权受到了重视，医患双方得到了相互的尊重。

现代医患关系的物化和医生权力的绝对化，使医生成为医疗实践的主体，具有独立自主的权力，患者则被客体化，他的权力是相对的、有条件的，这是现代主客二分的思维方式造成的。在人与人的关系中，后现代主义倡导主体间性，即处于交往关系中的人都是主体，而没有客体，以消除人我之间的对立。医生与病人是平等的，他们的权利是相互制约的，医生尊重病人的自主性，会使病人感到了自己的价值，增加了病人对医生的信任和尊重，有利于建立和谐的医患关系，消解医生与患者的对立。

2．德性伦理与规则伦理的有机融合。

德性（Virtue亦称 “美德”），是人类社会生活中不可或缺的主要内容之一。苏格拉底认为“美德即知识”，亚里士多德把德性分为两类：一类叫做“伦理德性”，是与理性相融合而成的心灵状态，如温良、谦恭、慷慨等；一类叫做“理智德性”，是纯粹理性灵魂自身优秀的功能，如明智、智慧、谅解等。近代的思想启蒙运动完全摒弃了亚里士多德的传统，随后的康德在对人的理性功能深度挖掘、极度弘扬的基础上，突出的论证了人的自由本性、人以自己为目的、普遍立法和意志自律的原则，构建了规则伦理的大厦。

在生命伦理学领域，规则伦理与德性伦理对主体的道德行为都起着十分重要的作用。规则伦理强调通过制定规则来指导人们在生物医学实践中的行为。规则伦理则强调责任和原则，在形而上学的层面具有不可回避的缺陷。德性伦理具有两个特征：①把道德解释为对某种品质或品格的培养，而非对某种规则的服从。②以德性判断为基础，而非以义务判断或规则判断为基础。

西方近代医学伦理学立足于制定一套用以缓解医学伦理纠纷的伦理学准则，其核心价值就在于医学实践领域给予指导。在这一阶段上，既有的规范、制度显得不适应、不够用，规则伦理面临挑战，生物医疗实践领域出现了德性伦理的回归。德性伦理弥补了规则伦理由于忽视对人格的道德评价所带来的不彻底性。

当今的道德危机，特别是医学领域中的道德悖论都源于从外在的规则范式去要求人的行为，而没有从德性与社会传统生命力的内在品性、内在关系出发。20世纪90年代以来，我国伦理学界的学理探讨一直围绕着当代中国“道德危机”和“道德重建”等问题展开，很多学者在肯定规则伦理及其价值的基础上阐释了德性伦理及其当代价值。他们认为，当代中国道德危机根源于规则伦理的过度扩张，这种扩张导致道德的形式化和表面化，最终导致道德教育及其对于人的行为调节的无效性，因此必须从德性伦理的重建入手，恢复道德的本真意义，真正提升个体的主体性道德人格。

总之，医学的技术性和人文性从来就是不可分割的。古代西方医学伦理学的扛鼎之作《希波克拉底誓言》中记载道：“我愿尽余之能力及判断力所及，遵守为病家谋利益之信条……无论置于何处，遇男遇女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福……”无论医学发展到如何精深的程度，医学分工到如何精细的层次，都不要忘记人是一切人类医学实践活动的出发点，是医学价值评价和实现的主体。病人不仅需要医生提供的技术帮助，更需要医生的情感共鸣和人文关怀。现代医学必须回归到以人为中心的医学。这就要求医生保持对生命的敬畏感，把人的价值放在第一位；富有同情心；树立整体观念，不仅对患者全面负责，而且要全面接触患者，不仅从病理上了解患者，而且要了解患者的社会环境、心理状况。重视人文关怀，关注人文价值——呼唤以人为本的医患关系。