医保信息化全面嵌入医院HIS系统的应用

陈磊 徐勤

浙江大学医学院附属第一医院信息中心，浙江杭州 310003

随着社会的不断向前发展，医疗保险管理信息化已经被越来越多的应用在医疗领域，这在很大的程度上提升了医疗行业的服务质量和效率，改善了医疗服务的能力和水平[1]。目前，国家加大了对医疗保险行业的体制改革，人民大众得到了更多的优质医疗服务，随之而来的医疗保险体制也在不断的完善，参保的人数也不断增加，所涉及的险种也在不断的丰富，这给医疗保险的信息化建设提出了更高的要求。医疗保险体制的不断完善，要求医院的收费和管理也应当根据医保的有关政策作出适时的调整，面对庞大的参保群体，传统的手工操作已经难以应对繁重的工作量。另一方面，传统的手工操作难以建立比较完善的可供快速查阅额信息库，难以为医院开展医保的管理工作提供更加有力的技术支撑，这很容易使得医院的医保工作陷入到被动局面。所以在当前形势下，加快医保的信息化建设就显得十分重要。

1 医保专线接入方式

该院接入医保有2种方式，一种是直接与医保中心相连接，比如杭州市医保、余杭医保；还有一种为通过配置医保专用前置服务器与相关医保中心相连接，比如浙江省医保、萧山医保等。省异地医保、市异地医保都是通过相关的省医保和市医保与我院建立连接，不再配置专门的路由器和医保前置机。我院主要是通过电信、网通等网络运营商，接入医保VPN专线，使得医保中心与医院进行联网，实现医院与医保中心的实时交易。其中浙江省医保与杭州市医保又分别拉了2条不同运行商的线路，一条作为主线，另外一条作为备线，当其中一条运营商的线路出现问题时，可以无缝连接上备用线路，以保证医保数据的实时性，业务不受影响。

2 医保信息系统

在各个HIS系统的子系统应用中，嵌入医保信息系统，涉及到相关医保病人的费用结算时，调用相应医保提供的函数和动态链接库，以费用结算和实时的信息传送作为基础，开展对参保人员以及医疗机构不当行为的审查和监督，同时严格对参保人员的就医费用进行审计，从而促使医院对于医保病人的各项管理能够更加的规范有效。我院HIS结合我院实际情况进行二次开发的系统。使其能与医保的系统进行有效的数据共享和交换。信息系统包括了医生的诊间系统、急诊挂号的收费系统、住院收费系统、医技管理、手术麻醉系统等医院管理所涉及到的方方面面。这些模块之间彼此联系又相互的独立，构成了一个有机的整体，不仅仅能够支撑医院各项业务的顺利完成，同时还能够为医院的管理者提供更加有效的详细数据，为科学的决策提供了理论依据。

以下就对医保信息信息系统的主要功能进行详细的阐述。

2.1 门诊挂号收费系统

门诊病人在进行就医的时候可以使用IC医保卡，门诊收款员在读取IC卡时，就会跳出医生已经开单的处方与各类检验检查单，通过系统和医保之间的相关对接直接将金额上传到对应的医保中心，然后医保中心来对患者本次就诊的相关费用进行核算和处理，同时还可以对患者的医疗支出进行实时报销，减少了不必要的环节和时间，方便了患者。相关的票据在结算完毕之后会将收费的票据打印交给患者。

2.2 医生门诊诊间系统

在门诊医生诊间系统中建立完善的药品提示和辅助支持信息药品信息提示、开药量提示、既往用药提示。在医生对相关医保病人开出药品、检验单、检查单的同时，根据病人的卡号及病人性质，药品性质，直接显示相关药品是否进入医保及相关药品的医保等级，及检查、检验项目是否经过审批，是否符合医保病人的相关报销比例。此时，只是显示相关信息，直到病人进行付费后，相关比例收费才真正生效。

2.3 住院收费系统

参加医保的患者在住院的时候需提供IC卡，与此同时医保中心要为患者提供必要的入院登记手续。当医保病人在出院结算时，同样提供IC卡，出院病人住院期间所发生的医疗费用在医生工作站中录入医嘱、处方时，包括诊疗、麻醉、手术等过程中就已经加以划分，同时医护患者的不同情况，将结果上传到医保中心进行必要的结算。当结算完毕之后打印相关的清单，此过程能够实现实时报销。

2.4 住院医生工作站

住院医生工作站主要面向医院的临床医生，能够有效的实现医生在日常工作中的多种需求。这中间包含了入院诊断、出院和转院的情况以及患者的是否需要进行手术等，另外还包含了相关的费用信息。医生在对病人开立医嘱、处方及化验单、检查单时，由系统自动按医保计算方式进行医保划价，并自动划价收费。住院医生工作站的医保管理功能实现了与住院收费系统及住院护士站中病人费用数据的共享。

2.5 住院护士工作站

住院护士工作站与医生工作站对接，将护士的医嘱转抄工作简化为对医生站传来的医嘱进行校对，补录医生下单的医嘱中所用到的已进行医保划分的诊疗费用及材料费用，并最后生成执行单。增加了显示医保自付金额功能，使患者在一日清单的基础上了解实时自付费用，该系统把护士从以前的繁忙的计算病人费用中解脱出来，提高了工作效率。

图1 医保药品目录匹配

2.6 手术麻醉系统

由住院医生工作站医生开立手术申请单。病人在手术过程中，产生的相关费用，也直接与医保相连接，在麻醉科与手术室的相关工作人员录入的同时，就自动产生费用。

3 医保管理系统

该章重点介绍一下融合入HIS系统的医保管理系统，该系统为医院和各医保中心的各种数据对接及特殊药品审批等起到了桥梁作用。

为了更好的实现医院和医保两个方面的有效对接，需要通过HIS系统中的检查、药品以及护理等项目实现和医保中心的医保收费目录进行对照，从而建立相关的联系。另一方面，为了更好的开展对医保的审核，医院还应该将收费项目和医保中心的项目字典进行必要的匹配。项目辞典的制定有一定的科学性和权威性，是按照国家的有关规定进行制定的。通过医院的数据库和字典之间的有效匹配，就能够对患者的费用进行比较准确的结算，同时还可以对费用的支出情况进行有效的监控。见图1。

特殊药品是指由特殊医保病人的特殊病种才能使用，该类药品必须经过医保中心的审核，分为是否该类药品能否进入医保报销范畴及能报销的数量。此时医院医保办工作人员对病人已经从医保中心审批下来的特殊药品进行数据审核。

医院医保办工作人员根据参保人员在医院就诊过程中产生的的医疗信息，进行审核、管理处理，再根据医疗保险及医疗服务协议、每月医院打印出的报表、医保中心打印出的报表对定点医院进行偿付。可与医保中心进行对帐，并持报表到医保中心进行返款。

该院依据现行条件下的医保的相关考核标准，通过HIS系统进行每个月医保患者平均住院费用和住院次数等相关内容的统计和核算。对分析的结果进行评测之后，为各个科室下达医保费用的相关指标，同时根据医务工作者的不同岗位职责来赋予不同的查看权限，这就能够让医院的医务工作者随时的了解到相关的费用情况。并根据实际数据与指标的差距，与科室共同分析，找出超标原因，及时有效控制费用增长。

随着职工医保、居民医保、新农合、省市异地医保等等参保类型越来越多，对HIS系统中的医保模块功能进行不断的系统改造，以适应相应的医保政策变动。

该院从一开始就成为浙江省首批医保定点医院，比较重视医保的宣传和管理工作，同时也重视信息化在医院工作中的有效应用，改变了传统的医院管理模式，使得医院的服务朝着智能型进行转变。医院医保工作人员因为该系统功能的强大，而简化了工作流程，并实现医院与医保中心最大化的无缝连接。

4 结语

医疗保险管理信息化充分嵌入HIS系统，能够将医保中的各类信息在权限范围内实现共享，使得患者的医保费用和就诊信息能够进行准确的提供给用户，大大的提升了医疗服务的质量，使得医保的管理工作得到了很好的提升。将医保管理系统进行有机的联系，通过进行统一管理可以确保医保的信息化管理水平，促使医院的信息化建设迈向一个新的台阶。我院通过实施HIS系统，使得医务工作者繁重的劳动得以缓解，有效的提升了医院的工作效率。同时也促进了医院现代化管理水平的有效提升，使得医院的管理更加的科学化和数字化，医务人员的工作效率得到了显著的提升。

[1]付超,寇斌,魏星.住院医生工作站在医保信息化中的应用[J].计算机时代,2012（4）:68-69,72.

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