国外老年人迁移应激的研究现状及启示

曹祝萍 李 萍 刘仕琪 姬 春

(石河子大学医学院护理系，新疆 石河子 832002)

迁移(或搬迁)对人的健康造成的影响早在20世纪五六十年代就已受到学术界的关注，当时尚没有统一的名称来描述，于是人们先后使用了“迁移综合征”、“转移应激”、“转移性焦虑”等名词，最后逐步形成共识:即用“迁移应激(relocation stress)”来描述，并定义为:个体经历的从一个熟悉的环境到另外一个环境而产生的生理或心理上紊乱的一种状态，焦虑、抑郁、进行性的意识模糊、孤独、退缩是其五大主要症状〔1〕。1992年，北美护理诊断协会(NANDA)将“迁移应激”纳入护理诊断体系。NANDA认为迁移应激的发生范围非常广泛，可发生在任何人、任何类型的迁移过程中〔1〕。近年来，国外研究的重点对象有:老年人、患者(ICU 转入或转出的)〔2〕及儿童〔3〕，其中关于老年人迁移应激的研究占绝大多数。Borup〔4〕认为老年人经历的迁移活动多见于以下四种:医疗保健服务机构间的迁移、医疗保健服务机构内部的迁移、迁居、家庭到医疗保健服务机构的迁移。

1 国外研究现状

国外对老年人迁移应激的研究自20世纪60年代开始，经历了描述性研究与理论研究阶段，上世纪70年代中期进入实证干预阶段，研究主要涉及迁移对老年人健康的影响、迁移应激的预防措施及影响因素三个方面。

1.1 迁移对老年人健康的影响 迁移是重要的生活事件之一，而老年人由于生理功能减退，压力应对能力降低，迁移应激的发生率远高于其他人群〔5〕。迁移究竟会对老年人的健康产生的影响主要体现如下。

1.1.1 迁移与迁移后老年人的死亡率 Lieberman〔6〕和Aleksandrowicz〔7〕最早观察到了迁移的老年人中死亡率上升的现象。这一发现引起了其他学者对迁移与死亡率关系的研究兴趣。随后出现了大量关于此方面的研究，报道的老年人迁移后的死亡率在0%～43%之间。四种迁移类型中以机构间的迁移研究最为多见，大部分研究结果表明迁移会导致老年人死亡率增加，另一部分研究者认为二者没有直接关系，只有个别学者如Ogren等〔8〕的研究认为迁移后死亡率不是上升而是下降。另一类研究较多的就是机构内部的迁移，其结果与机构间迁移的研究结果相似。仅有个别学者以迁居的老年人为研究对象，结果显示迁居未对老年人死亡率造成显著影响，由于这类迁移研究数目过少，其结果尚不具普遍代表性。总之，关于迁移是否会导致老年人迁移后死亡率上升目前还未形成统一结论。有学者分析，这可能与研究设计中对照组的设置、是否排除干扰因素、样本量、研究对象的纳入标准、迁移是自愿或者非自愿、观察期的长短等有密切关系〔9〕。

1.1.2 迁移与老年人的生理、心理和社会适应健康 一部分学者认为迁移会对老年人的健康带来不良影响，如生理方面表现为一般健康状况的下降〔10〕。心理方面，多数研究认为焦虑、沮丧、抑郁、孤独是最常见的情绪反应，即使迁往的环境较原有环境有所改善，这些负性情绪也并不能完全避免，如Haddad〔11〕对一所精神医疗机构中的389例老年精神病患者进行了研究，他们从一个病区搬迁到护理服务质量较高的另外一个病区，在迁移后仍然出现了焦虑、沮丧等情绪;Johnson〔12〕对12名机构内迁移的老年修女进行了质性研究，虽然迁移对她们来讲是良性事件，但仍会产生心理上的负面影响。社会适应方面，主要表现为社会交往与社会参与能力减退、日常生活能力下降〔10，13〕。而另一部分学者则否认了迁移对生理、心理、社会适应健康的影响，因此对于这一点一直存有争论。

由于上述研究中均是以研究对象或其照顾者的主观感受为判断标准，为了进一步明确这一问题，一些学者试图通过对迁移应激的生物学机制的研究来探求客观证据。Kral等〔14〕最早对比了不自愿迁移前后的老年人的血清皮质醇水平，发现男性的血清皮质醇水平显著升高，而女性的变化却较小。Holzapfel等〔15〕研究发现迁移后老年人的舒张压较迁移前有显著升高。Lutgendorf等〔16〕研究了自愿入住老年公寓的健康老年人，发现相比对照组，迁移组老年人血液中的自然杀伤(NK)细胞明显降低，证明这类迁移会对老年人的免疫功能造成不良影响。Hodgson〔17〕发现迁移后1 w迁移组老年人早晨的唾液皮质醇(一种对应激反应敏感的生理学指标)水平达到峰值0.53 mg/dl，迁移 后 4 w下 降 至 0.43 mg/dl，但 仍 高 于0.27 mg/dl的基础水平。这一发现说明迁移会使老年人在迁移后早期处于较高的应激水平，这意味着对老年人的健康已构成潜在的危害，但该研究并未指出唾液皮质醇何时降至基础水平，应激反应的持续时间尚不清楚。

1.2 成功迁移的干预措施 虽然迁移与健康关系的争论一直存在，但多数学者均认同迁移作为主要生活事件是应激源之一，认为一切迁移的干预措施对老年人的健康都有积极意义。

1.2.1 采取多种方式尽早熟悉新环境 Amenta〔18〕认为可以将新环境的情况通过绘图、照片、录像的方式展示给老年人，鼓励能够行走的老年人在迁移前到新环境参观自己即将入住的房间。Melrose〔19〕提出与新环境中的工作人员及其他老年人见面并参与其中的一些活动，有助于尽早熟悉新环境，增进老年人对工作人员的信赖感。Brugler等〔20〕指出在迁移前6个月就要通知即将迁移的老年人及其家庭，从而使他们在心理上尽早接受迁移这一事件，做好思想准备。

1.2.2 制定迁移计划，做好迁移前后的各项准备工作Grey〔21〕、Brugler等〔20〕提出在迁移前应建立一支由不同学科的专业人员组成的迁移工作组，通过多学科的合作，从生理、心理和社会适应各个方面为即将迁移的老年人制定严密的迁移计划，确保可以应对在迁移过程中出现的问题。另外，Petrou等〔22〕认为建立迁移的工作程序很有必要，这有助于减轻迁移后各类疾病的发病率。Hodgson〔17〕认为这个工作程序必须从迁移前持续到迁移后很长一段时间内，直到老年人的应激状况缓解。

1.2.3 进行应对迁移的健康教育 迁移是应激源之一，最终是否形成应激取决于应激源的强度和老年人的应付方式。Gass等〔23〕研究中发现如果迁移被老年人视为危险因素，老年人的心理健康状况和自信心都会有明显下降;相反，如果对迁移进行正性评价，则老年人表现出迁移后较高的自信心及良好的躯体健康状态。此研究结果表明，对老年人进行迁移的健康教育，使之学习如何应对将有助于减轻迁移带来的不良影响。

1.2.4 满足老年人的合理需要 为老年人提供与迁移相关事宜自行决策的机会。Castle〔24〕指出新环境的工作人员应提前与老年人交流，了解他们各方面的喜好，征求对新环境的建议，尽量按照他们的要求提供相应的环境与服务，如允许老年人讨论对迁移的认识，为老年人提供一个能够维护隐私的环境，允许老年人自己管理自己的财物、选择同房居住的室友，如果是团体迁移，则要安排老年人与他的朋友或室友一起迁移。此外，确定老年人自己认可的被他人称呼的名字，并告知新环境中的所有工作人员，不要随便给他们起外号或一些非正式的名字，如果这么做则会使老年人感到更加的孤独无力〔19〕。

促进老年人与其亲朋好友之间的交流与沟通，鼓励他们定期来探望有助于减轻老年人的孤独和寂寞感〔19〕，Farhall等〔25〕研究后提出前来探望的亲朋好友应不少于6人。为每位老年人建立一本剪辑册并挂在其所住房间，可粘贴老年人及其家庭成员的照片，记录亲朋好友的问候，甚至将送来的鲜花做成书签夹于其中，通过这种方式满足老年人思念亲友的需要〔19〕。

1.2.5 进行迁移应激高危老年人的筛查 老年人先前的就医经历和迁移经历与迁移应激的发生密切相关〔26〕，首次迁移导致迁移应激发生不良结局的危险性会增高〔27〕;如果既往曾有过迁移应激史，则后续的迁移活动中仍有可能再度发生，因此，应注意了解老年人既往的迁移与就医经历。另外，Rantz等〔28〕发现在迁移前就有焦虑、抑郁情绪的老年人更容易发生迁移应激，因而迁移前做好筛查工作，采取必要的预防措施非常重要。

1.3 老年人迁移应激发生的影响因素

1.3.1 人口统计学因素 主要是年龄与性别。研究认为，老年女性迁移应激的发生率低于男性〔14〕;Markus等〔29〕的研究认为75～79岁老年人迁移后死亡率要高于80岁以上老年人。

1.3.2 老年人的健康状况 包括躯体和心理健康状况。前者如正处于健康恢复期、不能独立行走、生活不能自理;后者包括脑功能紊乱、意识模糊、抑郁，器质性脑损伤、情绪问题、老年人的人格特点、对生活满意度低、应对能力较差的老年人迁移应激发生后的不良结局发生率较高〔9〕。

1.3.3 迁移的准备工作是否充分 多项研究证明充分的准备是保证迁移成功的重要因素，如Hodgson〔17〕证明充分的准备工作可以显著降低迁移后老年人焦虑、抑郁、愤怒情况。另外，迁移的时间和节奏安排非常重要，时间较短的迁移过程产生的危害弱于长时间的迁移;迁移工作的节奏不宜过于紧张，紧锣密鼓的迁移过程有可能增加老年人的焦虑程度、打破老年人的日常习惯〔30〕。老年人迁移的意愿，是自愿或者不自愿，不自愿的迁移往往危害较大〔30〕，因此做好老年人的思想工作实为必要。

1.3.4 新环境的情况 大部分学者认为改善的新环境有助于缓解迁移造成的不良影响，促进老年人对新环境的适应。评价新环境的指标包括设施情况、居住人数、服务质量等。如服务质量常常需要用导管插入率、精神治疗药物使用率、身体约束使用率、老年人肢体挛缩率、压力性溃疡发生率等指标来判定。如果这些指标的数值偏高则意味着该新环境的服务质量较差〔9〕。关于新环境的选择，Mikhail〔31〕认为离开一个熟悉的环境会比在一个熟悉的环境内部迁移所产生的应激更加强烈，提示应尽可能在原来居住的社区范围内选择新的住所。另外新环境中的居住人数也与迁移应激有关，过于拥挤意味着老年人不容易与工作人员建立良好的关系〔32〕。此外，Rogers等〔33〕认为新环境中声音的特征可能会影响老年人的听力，床位到卫生间的距离会影响老年人大小便的控制能力。

2 目前研究存在的问题及对我国的启示

从文献回顾来看，国外对老年人迁移应激的研究主要集中在迁移对老年人健康的影响、迁移应激的影响因素和干预措施三个方面，由于医疗卫生体制等社会背景不同研究对象以医疗保健服务机构间和机构内部迁移的老年人为主。而迁移对老年人健康的影响究竟是长期的还是短暂的?如何排除干扰因素研究迁移与健康的关系?尚需要将研究对象的自我评定与人体生理指标相结合进行长期的、大样本的对照研究。另外，目前检索到的老年人迁移应激的文献以西方国家为主，因此关于迁移对不同文化背景、不同种族老年人健康的影响、迁移应激发生的特点、干预措施等问题尚有待进一步的深入研究。

从国内来看，学者们对老年人入住养老机构后的生理、心理健康进行了大量研究，多数研究认为在进入养老机构后老年人的健康状况有不同程度的下降，而关于健康状况的改变是何时发生、是否与迁移应激有关?这些问题尚不明确。此外，也有研究者提出了如何适应养老机构生活的对策，但却未从理论高度阐明其本质就是迁移应激，并且也缺乏实证研究。因此，关于老年人迁移应激国内尚未见系统的研究报道。

Mikhail〔31〕认为，在4种类型的迁移活动中，最容易导致迁移应激的是从家庭到医疗保健服务机构间的迁移，在此过程中老年人所面临的应激源强度位于4种迁移活动之首，而这也是我国特殊的文化背景下最常见的迁移类型。因此结合我国的文化背景研究从家庭到医疗保健服务机构的迁移很有必要，这对帮助老年人顺利完成新旧环境的过渡、预防迁移应激的出现或减轻应激强度、促进老年人的身心健康、提高生活质量具有重要现实意义。

1 Mallick MJ，Whipple TW.Validity of the nursing diagnosis of relocation stress syndrome〔J〕.Nurs Res，2000;49(2):97-100.

2 Park，Jin-Hee·Yoo，Moon-Sook·Son，Youn-Jung·Bae，et al.Factors influencing relocation stress syndrome in patients following transfer from intensive care units〔J〕.J Korean Acad Nurs，2010;40(3):307-16.

3 Herberth G，Weber A，Lehmann I，et al.The stress of relocation and neuropeptides:an epidemiological study in children〔J〕.J Psychosom Res，2007;63(4):451-2.

4 Borup J.The effects of varying degrees of inter-institutional environmental change on long-term care patients〔J〕.Gerontologist，1982;22(4):409-17.

5 Mullen E.Relocation of the elderly:implications for nursing〔J〕.JGerontol Nursing，1978;3(4):13-6.

6 Lieberman MA.Relationship of mortality rates to entrance to a home for the aged〔J〕.Geriatrics，1961;16:515-9.

7 Aleksandrowicz D.Fire and its aftermath on a geriatric ward〔J〕.Bull Menninger Clin，1961;25:23-32.

8 Ogren EH，Linn MW.Male nursing home patients:relocation and mortality〔J〕.J Am Geriatric Soc，1971;19(3):229-39.

9 Castle NG.Relocation of the elderly〔J〕.Med Care Res Rev，2001;58(3):291-333.

10 Saito T，Sugisawa H，Sugihara Y，et al.The impact of relocation on wellbeing of the elderly〔J〕.Nihon Koshu Eisei Zasshi，2000;47(10):856-65.

11 Haddad L.Intra-institutional relocation:measured impact on geriatric patients〔J〕.J Am Geriatrics Soc，1981;29(2):86-88.

12 Johnson RA.The meaning of relocation among elderly religious sisters〔J〕.West J Nurs Res，1996;18(2):172-85.

13 Crome P，Jones PW，Chitty R，et al.Measuring disability and mortality following relocation within the National Health Service〔J〕.Age Ageing，2000;29(4):369-70.

14 Kral VA，Grad B，Berenson J.Stress reactions resulting from the relocation of an aged population〔J〕.Can Psych Assoc J，1968;13(3):201-209.

15 Holzapfel SK，Schoch CP，Dodman JB，et al.Responses of nursing home residents to intra-institutional relocation〔J〕.Geriatr Nurs，1992;13(4):192-5.

16 Lutgendorf SK，Reimer TT，Harvey JH，et al.Effects of housing relocation on immunocompetence and psychosocial functioning in older adults〔J〕.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2001;56(2):97-105.

17 Hodgson N，Freedman VA，Granger DA，et al.Biobehavioral correlates of relocation in the frail elderly salivary cortisol affect and cognitive function〔J〕.J Am Geriatr Soc，2004;52(11):1856-62.

18 Amenta M，Weiner A，Amenta D.Successful relocation of elderly residents〔J〕.Geriatric Nursing，1984;5(8):356-60.

19 Melrose S.Reducing relocation stress syndrome in long-term care facilities〔J〕.J Pract Nurs，2004;54(4):15-7.

20 Brugler CJ，Titus M，Nypaver JM，et al.Relocation stress syndrome a patient and staff approach〔J〕.JNursing Admin，1993;23(1):45-50.

21 Grey C.Moving 137 elderly residents to a new facility〔J〕.Gerontol Nursing，1978;4(6):34-8.

22 Petrou MF，Obenchain JV.Reducing incidents of illness postransfer〔J〕.Geriat Nursing，1987;8(5):35-9.

23 Gass KA，Gaustad G，Oberst MT，et al.Relocation appraisal，functional independence，morale，and health of nursing home residents〔J〕.Issu Mental Health Nursing，1992;13(3):239-53.

24 Castle NG.When a nursing home closes，what happens to the residents〔J〕.JLong-Term Care Admin，1997;11:10-1，24-5.

25 Farhall J，Trauer T，Newton R，et al.Minimizing adverse effects on patients of involuntary relocation from long-stay wards to community residences〔J〕.Psychiatr Serv，2003;54(7):1022-7.

26 Tickle E.The relationship of health care experience to satisfactory relocation in long-term care〔J〕.Nursing Connec，1993;6(4):13-24.

27 Rosswurm M.Relocation and the elderly〔J〕.JGerontol Nursing，1983;9(12):632-37.

28 Rantz M，Egan K.Reducing death from translocation syndrome〔J〕.Am JNursing，1987;87(10):1351-2.

29 Markus E，Blenkner M，Bloom M，et al.The impact of relocation up on mortality rates of institutionalized aged persons〔J〕.JGerontol，1971;26(4):537-41.

30 Chenitz WC.Entry into a nursing home as status passage:a theory to guide nursing practice〔J〕.Geriat Nursing，1983;4(2):92-7.

31 Mikhail M.Psychological response to relocation to a nursing home〔J〕.JGerontol Nursing，1992;18(3):35-9.

32 Carsrud AL，Carsrud KB，Henderson DP，et al.Effects of social and environmental change on institutionalized mentally retarded persons:The relocation syndrome considered〔J〕.Am J Mental Defic，1979;84(3):266-72.

33 Rogers JC，Stuart MR，Sheffield P，et al.Functional health status of relocated nursing home residents〔J〕.J Am Board Family Pract，1990;3(3):157-62.