纤维喉镜在吞咽障碍诊疗中的应用

中日友好医院康复医学科(北京 100029)

吞咽是食物或液体经由嘴到胃中的一个复杂过程。吞咽时经过的任何一个地方（口、咽、食道）发生了问题，任何因机能、构造或心理原因，以致进食时食物不能咀嚼、吞下或是容易哽呛均是吞咽障碍。吞咽障碍是指由于各种原因致使个体无法有效地把食物进行加工、处理，并经口送入胃内。它不是专有的疾病学术语，而是描述一系列的症状学的医学术语。产生吞咽障碍这种症状的原因有很多，常见的吞咽障碍的成因包括：（1）脑部或神经系统受损而影响吞咽协调，例如：中风，帕金森症，脑部创伤，阿尔茨海默病等；（2）由于疾病令吞咽组织受损，例如:颈部或口腔癌，接受电疗后咽喉组织受损，兔唇裂颚等；（3）口部肌肉控制不能(例如咬合反射、呕吐反射、吐舌、咀嚼能力差、合唇控制弱)；（4）认知障碍；（5）其他成因:呼吸性疾病而不能与吞咽协调等。

吞咽障碍的高危状况包括：（1）吸入(Aspiration)：为食物或液体进入真声带以下的呼吸道；（2）呛入(Penetration)：为食物或液体在某种程度上进入喉头，但未通过或低于真声带；（3）残余(Residue)：为食物在吞咽后残留在口中或咽部；（4）逆流(Blackflow)：为食物从食道逆流回咽部(或)从咽部流回鼻腔等。吞咽障碍的后果包括：营养不良、体重下降、情绪低落、脱水、吸入性肺炎、哽塞气管甚至窒息死亡。

目前，国内诊疗吞咽障碍的途径很多，但大都以X 光造影吞咽检查(Video FluoroscopicSwallow Study，VFSS)作为金标准。吞咽造影检查有其独特的优势，同时也有无法避免的弊端。在行吞咽造影检查时，患者必须接受电离辐射，整个检查时间相对较长，重症急性期患者无法接受此检查，无法在未设防护的病房内进行此检查。为了克服这些弊端，康复临床把纤维内视镜吞咽检查(Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing，FEES)引入吞咽障碍的诊疗，并取得了很大成效。

纤维喉镜是目前耳鼻咽喉科应用最广泛的导光纤维内镜，它利用透光玻璃纤维的可弯曲性、纤维束亮度强和可向任意方向导光的特点，制成镜体细而软的喉镜。它可以经前鼻插入而检查鼻咽、口咽、喉咽以及喉部，具有活动度大、视野清晰、照明好、利于检查病变部位的形态以及运动等优势。这些部位的器质性病变或者感觉、运动的异常也会致使吞咽的生理过程发生障碍，为此，Langmore等率先于1988年提出FEES（fiberoptic endoscopic examination of swallowing），过内窥镜录像，检查怀疑患者在吞咽时食物传送至咽喉的情况的技术。FEES 的适应症比较广，由于任何疾病导致的可疑的吞咽障碍都可以接受此检查，包括上述所说的脑血管意外、脑外伤、运动神经元病、帕金森病、AD、多系统萎缩等。在行FEES 时，检查者可以直接观察到食物在咽部的形变与位移，也可以了解与吞咽活动相关的解剖结构的形态和运动情况。

实施FEES 时，可经鼻导入或经口导入。经口导入时，对于咽反射敏感的患者，可行口咽粘膜表面麻醉，如若仍无法顺利完成，则可经鼻导入。目前在临床上大都直接选用经鼻导入，即吸净鼻腔内的分泌物后选择相对较宽的一侧鼻腔进行表面麻醉，可用棉签蘸1%丁卡因溶液涂抹鼻腔粘膜表面进行麻醉，并从此侧鼻孔插入纤维喉镜，逐渐深入的过程中可以看到中鼻甲、下鼻甲、中鼻道、下鼻道、总鼻道、鼻中隔、后鼻孔、鼻咽部；而后嘱被检查者进行主动吞咽，此时可以评估软腭封闭鼻咽入口的功能，随后向下进入口咽，观察会厌谷、梨状窝等有无分泌物的潴留以及咽部有无异常和会厌的位置；接着继续向下进入会厌喉部，观察喉的结构有无异常，喉前庭有无分泌物潴留，有无分泌物进入声门下，嘱患者行吞咽动作、屏气、咳嗽、发音，观察此时声带的活动；最后进行进食实验，观察患者吞咽不同量、不同粘度甚至液体的过程。

如若被检查者患有吞咽障碍，那么在进行进食吞咽的时候，可能会发现一些异常征象，比如渗漏、穿透、潴留、误吸等。渗漏是指在咽期吞咽反射启动前1s 食团头部已经进入下咽部，在FEES 时可以观察到吞咽反射尚未启动，食团的头部就已经进入下咽部。穿透试着食团的部分已经进入喉前庭内，但是未经过声门下，未入气管内，在FEES 时候可以观察到食团部分已经入喉前庭，但未过声门下及气管内。潴留是指吞咽动作后食物留置于下咽部，在FEES 时可以观察到部分食团残留于双侧会厌或梨庄窝。误吸是指食物经过声门水平，进入声门下、气管内，在FEES 时可以观察到部分食团直接越过屏障进入气管。这四个指标也是食团运行途径异常最常见的指标，也是FEES 的主要观察指标，而且这些指标的获得结果与吞咽造影检查一致性较好。

除此之外，FEES 还可以帮助部分患者选取合适的体位经口进食，在尽可能减少误吸的前提下经口进食，保持并提高经口进食的能力。行FEES 时，检查者可以直接观察被检查者的饮食情况，并且根据患者的具体情况采取相应的代偿手段，比如侧方吞咽、转头吞咽以及仰头吞咽等，或者提示治疗师更改患者进食食物的性状等等。

FEES 具有良好的可操作性，但是也存在一定的风险，这种风险主要不是FEES 本身带来的风险，而是由麻醉。在进行咽喉部表面麻醉的时候，被检查者对于麻醉的误解加上麻醉不良反应，往往容易产生紧张、恐惧、恶心、呕吐等不良反应，所以在给予患者麻醉前要对患者进行必要的宣教，让患者对此有充分的了解，同时在操作前要尽量使患者放松，闭嘴用鼻平静呼吸，在操作过程中可张口深呼吸，检查完毕后，想办法转移其注意力。而且对于年长的被检查者，其耐受程度也需要考虑。虽然此检查与常规的纤维喉镜检查不同，在检查过程中，可能不容易发生鼻出血、气道痉挛甚至心率血压发生异常，但是检查者依然要把可能发生的意外情况考虑到，并做好相应的预案。除此之外，FEES 也会给相关的操作人员带来相应职业性损伤的风险，比如化学消毒剂以及紫外线的影响等。

整体来说，FEES 对于环境的要求不是很高，不需要吞咽造影那种密闭的防辐射的空间，即使在ICU 的床旁依然可以完成，它可以几近完美地诊疗口腔期以及咽期障碍的患者，作为口腔期与咽期诊疗的金标准。同时，它也有自己的局限性，比如FEES 目前无法完善有效地诊疗食管期吞咽障碍的患者，对于此类型障碍患者依然要借助于其他评价手段。