药师参与临床用药的实践体会

李程亮

（朝阳市喀左县第一人民医院，辽宁 朝阳 122300）

药师参与临床用药的实践体会

李程亮

（朝阳市喀左县第一人民医院，辽宁 朝阳 122300）

目的 介绍药师参与临床用药的实践体会。方法 分析与总结临床药师在不良反应监测、临床查房、血药浓度监测所遇到的典型病例。结果 临床药师在临床治疗中发挥自已专业的优势，减少患者用药期间不良反应发生概率，提高临床治疗效果，有效减轻了患者在经济上的负担。结论 药师参与到临床用药中，能够使医疗质量得到提高。

临床药师；合理用药；不良反应

目前，由于用药不合理给患者及社会带来了比较严重的危害[1]，临床合理用药已经受到患者、药师、医师的重视。所以我院制定药师下临床的制度，由药师指导其临床用药。药师在临床用药中既要向临床医师认真学习，也要发挥自己特长，积极地参与到临床用药的方案制定中，现将药师参对临床用药指导与参与具体典型的病例汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者临床资料：男42例，女25例；年龄在4～79岁，平均年龄（52.5±11.8）岁；疾病类型：左小腿骨折患者6例；右下肢肌筋膜坏死患者3例；右胫腓骨骨折术后感染患者1例；脑外伤患者3例；红斑儿狼疮患者2例；过敏性哮喘患者7例；肺部感染患者10例；肠梗阻患者6例；脑梗死患者2例；高血压患者9例；创伤性失血休克患者1例；毒血症患者1例；癫痫患者4例；腰间盘突出患者4例；肝硬化患者3例；结核患者5例。涉及科室：内科、ICU、外科、儿科、妇科、中医科、骨科、老年病科、五官科、传染科、神经科等。

1.2 典型病例

1.2.1 药物选择：脑外伤患者39岁，性别：男。临床症状：昏迷；烦躁不安。临床药师在查房时，发现患者使用治疗的药物有氟罗沙星；头孢呋辛等，建议临床医师停止使用氟罗沙星，对患者体液进行细菌培养，根据其结果更换其他种类的抗菌药物。原因为氟罗沙星属氟喹诺酮类的药物，对中枢神经系统的疾病及癫痫患者应慎重使用[2]。

1.2.2 药物的用法与用量：原发性高血压患者65岁，性别：男。临床治疗时使用药的非洛地平5mg口服，tid，患者白天的血压偏低，夜晚12点后的血压偏高，其收缩压高达200mmHg（1mmHg=0.133kPa）。药师建议临床医师调整用法为非洛地平5mg口服，bid，患者睡前再加服5mg。将药物用法调整以后，患者血压值控制较好。

根据处方中抗生素用药方法不当，临床药师给予指导。头孢他定2.0静滴，日一次，药师建议更改为日二次给药，原因为头孢他定药物半衰期为1.7～2.1h，日给药2～3次才能够达到有效的治疗浓度[3]。阿奇霉素0.25g口服，日二次，药师建议更改为顿服，原因为阿奇霉素药物的半衰期在35～48h，患者顿服即可达到治疗深度。

1.2.3 药物相互作用：患者69岁，性别：女。疾病有脑梗死、慢性胆囊炎、冠心病。临床治疗中使用的药物有地尔硫30mg口服，阿托伐他汀10mg口服。临床药师建议将药物阿托伐他汀改换为普伐他汀，原因为阿托伐他汀与地尔硫主要由肝脏内的CYP3A4酶进行代谢，地尔硫能够让阿托伐他汀的血浓度增高而引起横纹肌的溶解[4]。

1.2.4 药物不良反应：随着临床使用的药品种类的增多，药物不良反应也在增加。如果在临床上发现患者用药后出现了不良反应，那么临床药师马上给予指导。红斑狼疮患者31岁，性别：女。在临床治疗时使用药物丙种球蛋白静滴，上午用药以后，体温在下午时逐渐升高，晚上达39°，第二天体温逐渐下降，用药以后症状再次出现，患者同时伴有头晕、恶心等。临床药师建议其控制滴速，最初滴速在20滴/分钟，根据患者情况可以调整，最高至60滴，滴速调整后患者没有出现上述不良症状。

1.2.5 血药浓度：临床上对使用药物苯妥英钠、苯巴比妥、氨茶碱、卡马西平、丙戊酸钠药物血药浓度应用液相色谱法进行监测，观察其是否超过了治疗的浓度，为临床用药提供依据。

癫痫患者29岁，性别：男。患者临床治疗中使用药物丙戊酸钠，治疗一段时间效果不好，医师建议其测定血药的浓度。测定结果显示，患者丙戊酸的血药浓度是0，经过对患者及其家属的询问，得知患者几天内没有服用药物。对患者讲解停止用药治疗对疾病会产生不良的后果，指导患者临床用药。

脑梗死继发癫痫患者70岁，性别：男。患者在治疗期间癫痫有时发作。就诊前在家中已经服用丙戊酸钠，临床医师对药物的使用剂量是否能够达到治疗表示怀疑，为该患进行了血药浓度测定，结果显示患者的血药浓度16.93mg/L，与治疗浓度相差较多。调整药物的剂量后，该患癫痫病情较稳定，没有发作。

2 体 会

现在我院已经将临床药师参与科室查房与临床用药方案作为常规的制度执行，给临床的用药带来了动力与压力，医、药共同协作，才能够有效地提高临床治疗水平，降低患者用药期间的不良反应发生率，减少不合理用药给患者带来的损害，保证患者治疗的安全。

[1]朱丽萍,程晓莉.深圳市龙岗区妇幼保健院临床药师参与会诊的总结与体会[J].儿科药学杂志,2012,18(10):1014-1015.

[2]覃燕玲,梁桂才,王芬.临床药师参与抗感染治疗典型病例分析[J].海峡药学,2010,23(5):1942-1943.

[3]邓秀珍.医院门诊处方不合理用药浅析[J].海峡药学,2010,23(9): 863-864.

[4]杨向平.住院 病人中药注 射剂及 三 线抗 生 素的应 用分析[J].海 峡药学,2011,24(5):587-588.

R969.3

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：1671-8194（2013）10-0388-02