超声在局灶性桥本甲状腺炎中的临床应用

时佳宏 潘奇正 刘 磊 范悦昕 王 辉 (吉林大学中日联谊医院超声科，吉林 长春 300)

桥本甲状腺炎(HT)又称桥本病或者慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种较为常见的自身免疫性甲状腺炎，临床发病率较高，好发年龄为50～70岁，女性发病率显著高于男性〔1〕。HT起病隐匿，不易发现。临床血清学改变为T4水平降低、促甲状腺激素增高、甲状腺自身抗体、甲状腺球蛋白和甲状腺过氧化物酶的产生。但是，相关临床症状和血清学指标改变均不典型的HT病例并不少见〔2，3〕。其病程是动态发展的，病情轻重不同导致病理表现不同，超声表现也随之不同，且常常合并其他甲状腺疾病，如结节性甲状腺肿、腺瘤、甲状腺癌等，因此，这给超声诊断带来困难。HT的发病机制尚不明确，多数学者认为遗传因素和环境因素共同作用下，体液免疫和细胞免疫以及补体激活系统对甲状腺滤泡上皮细胞的自毁式破坏〔4〕。在一些研究中，自身免疫性甲状腺疾病的遗传易感基因已有报道〔5〕。HT的病理光镜下表现为淋巴细胞的浸润、胶体流失导致滤泡萎缩、滤泡上皮细胞的嗜酸性变和滤泡间质纤维化〔6〕。

依据不同导致分型方法不同，目前普遍得到认可的分型方法是根据超声声像图表现〔7〕，将HT分为3型:弥漫型、局灶型、结节型。弥漫型是HT典型超声表现，诊断较易，其余两型诊断较难。局灶性HT(FHT)又称局灶性淋巴细胞甲状腺炎，是HT的早期临床表现，相比于弥漫型 HT，其临床病情轻微〔6，8，9〕。FHT病理特点为病灶区域淋巴细胞局灶性浸润〔10〕或相比于其他区域，浸润更为严重的区域〔6〕。如果能提高早期诊断，对于HT的治疗和预后会有很大帮助。

1 二维超声表现

詹维伟等〔6〕认为FHT的超声声像图多表现为甲状腺局灶性不均匀低回声，形态不规则，呈“地图样”，仅从二维超声表现很难与恶性肿瘤鉴别。朱丽霞等〔11〕认为病灶为单发片状低回声，边界较清楚，病灶外回声较均匀〔12〕。病灶区表现与病理特点密切相关，病理上局灶淋巴细胞浸润越严重，超声表现局部回声越低，即局灶性淋巴细胞的浸润程度决定局灶性回声表现〔9，10，13，14〕。Langer等〔9〕认为 FHT 病灶有低回声、等回声和高回声的可能，且存在边界不清楚的可能，需与其他疾病鉴别。

近20年超声在甲状腺诊断中的应用越来越广，但二维超声表现复杂多变，无典型声像图表现，通过二维超声仅能确定病灶的形态学特征，故单靠二维超声表现很难做出正确诊断，必须结合临床表现和实验室诊断以及其他超声方法进行诊断。

2 彩色多普勒血流现象

应用彩色多普勒血流显像定性分析的分级方法较多，分级方法之间多有重叠。目前被国内外多数学者认可的分级方法是将目测的甲状腺内血流分布及丰富程度分为0～Ⅲ级，彩色面积代表血管区面积。0级:甲状腺实质内无血流信号或少量点状血流信号;Ⅰ级:甲状腺实质内散在点条状或小斑片状彩色血流信号，无融合，彩色面积不到甲状腺面积的1/3;Ⅱ级:甲状腺实质内融合成斑片状血流信号，部分融合成大片彩色镶嵌状，未覆盖整个甲状腺组织，彩色面积约占1/3～2/3;Ⅲ级:甲状腺内彩色血流信号丰富，成大片融合五彩镶嵌状，几乎覆盖整个甲状腺组织，彩色面积约占大于 2/3，包括“火海征”〔15～17〕。

多普勒血流变化由低到高，与甲状腺功能变化有关，而甲状腺功能又与甲状腺激素刺激有关〔18〕。朱丽霞等〔11〕认为FHT病灶较正常组织血流信号丰富。王艳滨等〔19〕认为FHT作为早期表现，局部浸润的淋巴细胞和形成的淋巴滤泡导致T3、T4轻度释放，甲状腺代谢旺盛，引起甲状腺功能检测呈甲状腺功能亢进或甲状腺功能正常，甲状腺功能亢进时血流信号多为Ⅱ或Ⅲ级，甲状腺功能正常时多为0或Ⅰ级。但是，甲状腺功能亢进和甲状腺功能减低在彩色多普勒血流都可出现丰富的血流信号，故通过血流信号丰富程度无法判断甲状腺功能状态。对于出现“火海征”的FHT，测量甲状腺动脉收缩期峰值血流速度(PSV)有助于与Graves病(甲状腺功能亢进)相鉴别(甲状腺功能亢进理想诊断标准PSV≥100 cm/s，甲状腺功能亢进的FHT，其 PSV ＜72 cm/s)。杜岚等〔20〕提出有关 HT与 Graves病鉴别方法和王艳滨等〔19〕的一定程度上一致，并提出将诊断结点定位80 cm/s。杨芹〔8〕研究中HT的PSV最高约75 cm/s。

值得注意的是，相关报道称应用多普勒超声鉴别甲状腺良恶性结节是无用的〔21～24〕。鉴于FHT常呈局灶性低回声，其常规超声表现与甲状腺恶性肿瘤难以鉴别，多数学者提倡进行介入性超声检查。然而，Fu等〔21〕研究表明如果病灶区多普勒血流信号呈“局灶性火海征”可认为是FHT的特征性超声表现(特异性为100%)，可排除病灶为良性和恶性病变，且不需要超声介入等手段进一步诊断即可确诊为FHT。但该研究中存在选择偏倚、操作误差等因素，目前未查到与其一致的其他研究结论，故该结论仍需要进一步研究。

综上，FHT作为HT早期表现，其甲状腺功能可能正常或亢进，病灶区血流信号正常或较正常丰富〔11〕，部分患者呈“火海征”〔16，25〕，此时测量 PSV 有助于与 Graves 病鉴别。

3 超声弹性成像

1991年由Ophir等首次提出的实时超声弹性成像技术，能反映组织内部硬度特征，目前临床应用较多的是甲状腺组织弹性分级及弹性应变率比值(SR)测定。该技术发展迅速，为二维超声及彩色多普勒超声补充诊断信息。

实时超声弹性成像原理为超声仪将组织受压的回声信号移动幅度实时形成反映组织硬度的彩色图谱，图谱中弹性编码分别为红色、绿色、蓝色，对应组织受压后位移变化大、中等、小，对应组织硬度为较软、中等、较硬〔17，26〕。

根据俞清等〔27〕对甲状腺超声弹性图分级方法，0级:病灶区以囊性成分为主，表现为红蓝相间或蓝绿红相间;Ⅰ级:病灶与周围组织呈均匀的绿色;Ⅱ级:病灶区以绿色为主，周边呈蓝色;Ⅲ级:病灶区呈杂乱的蓝绿相间分布;Ⅳ级:病灶区完全以蓝色覆盖。SR=同侧胸锁乳突肌平均弹性应变数/病灶区平均弹性应变数。SR与病变区硬度呈正相关〔28〕，SR与血清TSH水平呈正相关〔29〕。

李昭等〔17〕报道鉴于FHT的病理改变处于早期表现，超声弹性图像评分显示为Ⅰ级或Ⅱ级。和王建红等〔26〕研究显示的局限型HT以绿色为主，多为0、Ⅰ、Ⅱ级的观点基本一致。王建红等〔26〕研究还表明局限型的 SR较低，值为1.04±0.14，明显低于弥漫型和结节型。HT甲状腺功能亢进型与正常型弹性差异有待进一步研究〔29〕。

实时超声弹性成像分级建立在医师对彩色图像主观判断之上，即使两名富有经验的医师同时进行，评判结果仍存在一定偏倚。此外，测量SR并进行定量评价，弥补了常规超声仅能定性反映组织特征的劣势。故超声弹性成像技术与常规超声结果联合使用，更具有临床价值。

4 介入性超声

4.1 超声引导下细针穿刺细胞学检查(FNAB) 是一种细胞学诊断技术，近20年得到迅速发展〔30〕。与粗针穿刺相比，FNAB能提供更敏感、特异的诊断信息，其优点是费用低、操作方便、并发症少，对甲状腺结节尤其是较小结节(直径 ＜1.0 cm)准确率90%左右〔31〕，可使甲状腺手术量减少50%。

但FNAB也有一定的局限性，可能出现一定的错误诊断，占7%〔32〕。FNAB的病理诊断是脱离组织形态的细胞学检查，且可能存在抽吸标本量不足的问题，易出现错误诊断〔32〕。莫国强等〔33〕认为穿刺结果只有阳性时才具有可靠的临床意义。因此，FNAB只能作为甲状腺疾病病理组织学检查的补充性诊断，不能作为金标准，该观点与李昭等〔17〕不一致。

鉴于实验室检查时FHT患者的甲状腺自身抗体滴度多无明显变化，较为准确的诊断方法是超声引导下细胞学穿刺和组织学研究〔9，34〕，也有助于鉴别 HT 的类型〔35〕。超声引导下细胞穿刺后做细胞学研究发现，FHT表现为局灶性淋巴细胞浸润。FHT的甲状腺功能可呈亢进型，王瑶等〔36〕认为FHT可以滤泡细胞破坏为主伴或不伴有功能亢进的滤泡细胞，从而区分Graves病和HT，有助于指导临床治疗。

FHT二维超声显示低回声，与甲状腺恶性肿瘤难以鉴别，FNAB有助于确诊。Moon等〔37〕认为淋巴细胞性甲状腺炎的甲状腺结节在超声引导下FNAB提示是良性病变，超声随访即可，但是，如果怀疑是恶性结节，超声即使提示大小可能不变或者增大，超声随访也应进行FNAB。超声引导下FNAB不仅能降低手术率，而且能够获取鉴别恶性结节的信息〔38〕。

4.2 超声介入微创组织病理活检(CNB)CNB作为一种先进的活检诊断技术，具有安全、简便、并发症少、诊断正确率高的特点〔17〕，在超声定位下，取出的组织量能较好地满足病理诊断需要，同时不易损伤周围重要组织，穿刺点及穿刺路线的选择原则为病灶距体表最近，且能避开大血管处标记为穿刺点，所取组织可进行病理免疫组化检查，病理符合率高，达97.96%〔39〕，苗立英等〔40〕认为 CNB 正确率明显优于 FNAB。CNB可确切诊断桥本甲状炎，该观点与De Moraes等〔41〕一致。

综上，FHT的病理特点为局灶性淋巴细胞浸润，各种超声表现均与其病理改变密切相关。本文介绍的4种超声方法从不同角度为FHT的诊断提供信息:二维超声可明确病灶形态学特征，但无法明确病变性质;彩色多普勒超声可明确血流分布并测量PSV值，有助于与Graves病鉴别;超声弹性成像技术通过弹性分级和测量SR定量评价病灶组织硬度，对常规超声结果做出重要补充，但需要与常规超声结合使用;介入性超声可明确诊断病变性质，有助于与恶性肿瘤鉴别，具有病理符合率高、降低手术率的优点。各种超声方法各有优势和局限性，需要有经验的超声医师根据患者病情合理选择超声方法，达到最终正确诊断、治疗的目的。

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