临床路径试点工作推广中的问题、成因与对策研究

张 莹，赵 琨，齐雪然，马 莉，邵 静，刘 嘉

临床路径管理试点工作是我国新一轮医药卫生体制改革中公立医院改革试点工作的核心举措之一。2009 年，国家颁布了《临床路径管理指导原则(试行)》，并下发了《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》和《临床路径管理试点工作方案》。编写完成近22 个专业321 个病种的临床路径文本，在全国23 个省110 家试点医院内开展为期2 年的大规模干预行动，实施临床路径管理试点工作。为了解试点工作取得的成效，2011 年9 月，卫生部开展了临床路径管理试点工作第三方评估工作。按照评估方案设计要求，我们对临床路径管理试点工作开展了面上和点上评估，并深度访谈一些相关人员。本研究是临床路径管理试点工作评估体系中定性研究部分，通过对相关人员进行深入访谈，探讨影响医务人员积极开展临床路径的主要因素，提出今后完善临床路径管理工作的对策与建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据全国110 家试点医院基线调查结果，采用目的抽样法，抽取县二级医院、市级三甲医院、省教学三甲医院各一所作为访谈机构。由该省卫生行政主管部门、试点医院负责人各1 人、医院临床路径试点工作负责人1 ～2 人、试点科室负责人代表1 人、试点科室医生代表1 人、试点科室护士代表1 人、医疗质控科室1 人等组成8 ～10 人的访谈小组。并对卫生部门主要负责人1 人进行关键知情人访谈。

1.2 研究方法 采用半结构小组访谈和关键知情人访谈。应用由开放式问题组成的访谈提纲收集有关资料。访谈内容主要包括相关者对临床路径管理的目的、认知、态度、实施模式、满意度、制约因素、导致差别的成因，以及这些心理和行为背后所蕴藏的社会文化乃至对现状、政策等深层次的想法和真实观点。对所有访谈人员事先进行访谈程序培训，小组访谈时间约为1.5 h，所有访谈将在指定的地点进行。

1.3 统计学方法 应用Giorgi，A. (1995)的四步主题性分析法对整理后录音和文字资料进行定性分析。

2 结果

2.1 认知与体会

2.1.1 管理人员对临床路径的认知与体会 县和市级医院领导认为，临床路径管理可以规范医疗行为，提高工作效率，使治疗标准化，减少患者不必要的负担。省教学医院领导认为卫生部制定临床路径的目的是想解决看病贵问题、规范医疗服务行为。

县医院实施临床路径管理工作后工作量和工作难度增加;医疗检查设备有限，检查检验科压力增加;与医保支付方式存在冲突;较难实现科室间协作。市级医院认为很难把握个体化与标准化治疗原则之间的平衡。省教学医院认为卫生部推行临床路径管理工作是为了降低医疗费用，而医院实行临床路径主要是想解决看病难的问题，因此把解决看病贵强行推给医院还是有一定阻力。

2.1.2 医生对临床路径的认知与体会 三家医院的医生均认为，临床路径可以规范医疗行为，规范医疗标准，使护理宣教工作简便易行，容易与患者沟通，医患关系得到好转，临床路径个别案例可以降低医疗费用，但对医院总体收入来说影响不大。实施中存在的问题包括:变异情况较多;患者及家属对临床路径的理解度不高;有些临床路径中规定的耗材、检查费用等高于一般传统治疗;单病种支付方式与额度影响临床路径的实施;临床路径规定的一些药品与医保政策或患者本人疾病有冲突;外科认为卫生部的文本应该是粗线条，内科则认为卫生部的文本应该细致一些。

除此以外，县医院反映由于受单病种限制，一些临床路径患者的住院费用发生了门诊转移;临床路径规定过于死板。市级医院对临床路径管理试点工作提出以下问题:新技术如何纳入路径;临床路径可以规范医疗行为，并不一定会降低费用;临床路径有降低医生责任心的风险;临床路径具有合理性，但是否具有科学性。省教学医院认为卫生部规定的诊断标准过于落后，如短暂性脑缺血发作，不符合最新诊断标准;临床路径过于死板，术前天数过短，减少了医生与患者沟通的时间，容易引起术后纠纷;临床路径对中小医院、县医院也许会有帮助，对治疗一直规范的三甲教学医院没有太大用处;建议大医院应该多承担继续教育等任务，最好各专业委员会能横向联合起来加强宣教;实施好临床路径管理试点工作需要多方面环境进行协调配合。

2.1.3 护理人员对临床路径的认知与体会 三个级别医院的护理人员均认为临床路径可以规范医疗护理标准，使护理宣教工作简便易行，容易与患者沟通，给护理工作带来了便利。

2.2 组织管理与实施的激励机制

2.2.1 组织管理与激励机制 三个级别的试点医院均在院长的带领下建立了临床路径管理委员会、临床路径评价小组和实施小组，并开展了多次培训工作，均设立绿色通道制度以及一定的奖励制度。

2.2.2 临床路径管理特征 区县和市级试点医院均实行了电子信息化管理，并建立了分路径。其中市级医院制订了医师篇、护理篇、患者篇三种临床路径文本。文本制定整个过程是以循证医学为依据，以最新的诊治指南和规范为基础，以专家团队(临床、药学、信息、病案、财务)为保障，确保临床路径的科学性和合理性。自主研发相对独立的临床路径系统，可以和电子病历或信息系统对接。

省教学试点医院实行纸质路径，建立了以临床路径为指南的日间手术标准化流程，制定了患者准入制度、术前谈话制度、手术准入制度、离院评估制度、主治医师负责制和建立了日间手术快速康复团队并制定了应急预案。

2.3 实施的动因与政府配套机制

2.3.1 实施的动因 县试点医院实施临床路径的动因是为了规范化管理，改善医疗质量，保证安全，规范医疗行为。市级试点医院于2009 年主动要求加入卫生部临床路径试点医院，希望通过临床路径管理，规范医疗行为，提高医疗效率。省教学试点医院2009 年应卫生部的要求实行临床路径试点管理工作。

2.3.2 政府配套机制 三个级别试点医院得到了地方政府政策上的支持，但无财政资金补助。

2.4 应具备的配套政策 试点工作启动初期应建立信息化系统，培训人员，以支持试点工作推广且体现公益性，医保政策需要同步跟进。此外临床路径管理应与其他政策配套，如药品采购、预防交叉感染等规章制度，临床路径工作需要政府多部门协同。

2.5 关键环节 院长的重视是开展临床路径管理试点工作的关键;如何在临床路径标准化和个体化治疗特色之间达到平衡，是今后能否全面推行临床路径的一个重要因素。

2.6 单病种付费等医保支付方式对临床路径实施的影响 由于区县试点医院所在地实行了门诊统筹，临床路径患者通常被要求在门诊完成术前检查后住院治疗，住院费用发生了门诊转移。市级试点医院由于门诊未实行统筹，临床路径患者常常要求住院期间进行相关检查，导致住院费用高于单病种费用。省教学试点医院开展日间手术模式，经过与社保和卫生部门协商，日间手术患者门诊检查费用进入统筹，纳入住院费用一并结算。

3 讨论

3.1 影响临床路径管理试点工作实施中主要问题的成因

3.1.1 对临床路径的认识不够全面，对实施临床路径的目的认识不清 临床路径这一概念最早由美国护理界提出，是美国在1983 年实行疾病诊断相关分组/预付制度(diagnosis related groups/prospective payment system，DRG/PPS)以后，医院为节约成本、保证医疗质量、减少住院天数而实施的一种管理手段。是一种为确保医院经营利益而设立的一种高效率、标准化的医院管理制度，至今被世界许多国家所采用［1-4］。我国卫生部于2009 年下发的《临床路径管理指导原则(试行)》中明确指出我国实行临床路径管理工作的目的是:为指导医疗机构开展临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全。

访谈发现入径率较高科室的医生对临床路径的认知较好，但很多医生对临床路径及其目的认识不够全面。鉴于此，建议在今后的工作中应大力宣传临床路径管理工作的意义，同时注意变异资料的收集和分析，不断完善临床路径文本，建立临床路径管理数据库并及时分析，为完善临床路径奠定循证医学基础。

同时，研究发现目前的文本存在一定的不足，如何将新技术纳入到路径文本中、如何使路径文本具有合理性与科学性、如何建立分路径、如何收集分析过多的变异、如何进行科学评估等都有待于进一步深入研究。在开展日间手术的医院中，又提出了如何建立大医院和社区医院相结合的分期路径，都有待于今后的深入研究。

3.1.2 适合于临床路径推广的医院整体管理体系尚未形成

从日本的经验来看，医院建立完善的临床路径管理体系需要经过三个阶段，第一个阶段是在现行医疗服务范围内开展临床路径试点工作;第二个阶段是在第一个阶段的基础上以循证医学为依据修改完善路径文本，形成标准化医疗服务模式;第三个阶段是制定能提供最优状态的临床路径管理工作的医院管理体系［5］。

由于我国临床路径试点工作开展不足两年，对路径管理经验不足，具体内容与管理方法上还不完善，没有建立与其他科室间的协作机制以及药品采购管理等配套措施，三家医院均没有建立适合于临床路径推广的整体管理体系。

3.1.3 支付方式影响临床路径管理模式 目前很多医院单病种住院费用高于单病种限额，因此医保支付方式一方面束缚医疗服务活动，使路径住院患者医疗费用发生门诊转移;另一方面在费用控制下制定临床路径表单，减少医保超支，减少医保扣除，避免医院收入损失，可促进临床路径推广，这也是美国、日本和台湾地区所采用的临床路径模式;同时医保单病种支付方式也限制了临床路径推广，若单病种限价不是在临床路径基础上测算的，那么临床路径很难开展。

3.1.4 医生对实施临床路径管理的态度与行为 医生对临床路径管理工作经历了由抵触到接受的转变。特别是推行电子临床路径文本以后，提高了医生的接受度。市级医院实施临床路径管理工作后，由于减少了患者不必要的医疗费用，使医疗费用尽可能控制在单病种费用额度范围内，从而减少了社保监管机构对医院的惩罚，提高了科室奖金收入，受到了医生们的欢迎。省教学医院属于超大规模三甲医院，疑难杂症患者较多，同时由于采用纸版临床路径文本，增加了医务人员的日常工作负担，降低了工作效率，因此该院对临床路径管理持消极态度的医生较多。

3.1.5 临床路径实施的配套措施、宏观环境和医疗机构的微观管理条件尚未建立 在先进国家，临床路径管理工作是国家医疗卫生宏观战略的重要任务之一，推行以患者为中心，提供优质、可持续性医疗护理服务为主的多机构的，包括入院前、住院中和出院后的医疗服务管理模式，推行医院内部临床路径以及医院与其他机构间的分期路径管理模式［6-8］。

我国在临床路径管理模式方面主要以医院内部临床路径模式为主，三家医院均未与下级医院建立双向转诊制度，没有建立医疗机构间的分期路径管理模式，实施临床路径的配套措施、宏观和微观管理环境尚未建立。

因此今后应从国家医疗规划的高度制定我国医疗战略，整体规划医疗卫生服务体系，建立区域内的医疗服务路径，并制定相应的机构间转诊、运营与补偿机制，保证路径管理中各方利益平衡，使其得以顺利执行。同时加强医疗服务价格机制研究，以价值为基础制定医疗服务价格并计算出临床路径的成本及单病种的支付标准，协调医保、医疗机构、国家之间的利益平衡。

在医院内部，建立各学科合作的管理体系，制定相应的药品采购、医疗质量管理、人才培养、利益分配、监督管理与评价等配套制度，提高管理者的管理能力，提高医务人员对临床路径管理工作的认识，从而做到积极、主动、认真推行路径管理工作，达到实施临床路径的最终目的，减少不必要的医疗资源浪费，为患者提供优质的、可持续性的医疗服务。

3.2 影响医务人员积极开展临床路径的主要因素 访谈中发现影响医务人员开展临床路径的主要因素:一是医院领导的管理能力与个人职业素养;二是医院内部管理体系的完善与院领导的重视程度;三是医保支付方式;四是医院床位使用率;五是路径文本的制定和信息系统;六是医院的激励机制和科室间的合作。

3.3 建议 (1)建立国家层面的宏观医疗卫生服务战略，与社会保障和价格制定部门联合制定相应的配套措施，确保各方利益分配。(2)加强医院管理人员、医务人员对临床路径管理工作的意义的培训，树立正确的观念与认识。(3)积极推广先进有效的临床路径管理经验。在三个级别医院中五官科、普外科、产科等病情简单、床位利用率高的科室，可以全面推行临床路径管理工作。(4)对内科疾病中变异率较高的疾病应首先完善路径文本，广泛收集变异数据进行分析，建立分路径、进行归纳编码，为制定DRG 提供基础数据。(5)开展循证医学研究，积累循证医学数据，进而完善路径文本，建立有科学依据的标准化路径文本。(6)完善医院内部管理体系建设，保证各科室间有效合作。(7)从区域卫生资源规划的高度建立慢性病的急诊路径、康复期路径、稳定期路径，以完善医疗体系服务功能。(8)积极进行价格管理机制和医保支付体系的研究，纠正价格中的偏差，进行合理的单病种成本测算。

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