以迟缓性肢体瘫痪为首发表现的多发性骨髓瘤两例分析

段淑红，鲍中英

多发性骨髓瘤 (multiple myeloma，MM)为发生于B 淋巴细胞的恶性浆细胞病，常侵犯多个部位及组织，好发于中老年，发病率为0.4 ～5/10 万［1］。主要临床表现是:贫血、感染、出血、骨痛、尿蛋白症等。本病误诊率很高 (达40% ～50%)。患者可因发热、腰腿痛、骨折、水肿、排尿改变而被误诊为呼吸系统感染、肾炎、骨病、腰椎病等延误病情。但以迟缓性肢体瘫痪为首发表现的多发性骨髓瘤比较少见，国内报道较少，应引起高度重视。通过观察近期在我院住院的两例以肢体瘫痪为首发表现的多发性骨髓瘤患者，对本病的发病进程及其临床特点进行了较详细的观察和分析，现报道如下。

1 病例简介

患者1，女，55 岁，因下肢行走无力伴恶心、纳差2 d 为主诉就诊。首次就诊科室为消化科，考虑为胃病。医生建议做胃镜检查，患者拒绝，暂予胃舒平、吗丁啉等药物口服，服药一周后，症状未减，反而加重，且举手、行走困难。再次就诊，入住神经内科病房。入院后查体： 体温 37.4℃， 血 压 146/93 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa） ，心 率101 次/min，患者意识清醒，语言、听力正常，双肺呼吸音清，心率整齐，无杂音，腹部无压痛，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿；神经系统： 四肢肌力、肌张力降低，腱反射减弱，脑膜刺激征阴性。询问病史，既往体健，否认有高血压、糖尿病、肾病史，否认家族性神经麻痹症。退休在家操持家务，无不良嗜好。初步诊断： 格林巴利综合征。行血尿便常规、生化全套检查，做肌电图、颅脑CT、胸部X 线等检查，并预约电子胃镜检查，签腰椎穿刺知情同意书。结果回报： 血常规： 血色素89 g/L，白细胞16.5 ×109/L，中性粒细胞百分比87.7%，血小板433 × 109/L；尿常规： 蛋白+ + +，白细胞10/HP，红细胞2 /HP； 便常规正常； 生化： 肝功、心肌酶均正常，血尿素氮 （ BUN） 12 mmoI/L，血清肌酐 （ Scr） 544 μmoI/L，颅脑CT、胸部X 线未见异常，肌电图未引出自发电位。考虑合并泌尿系感染，予罗氏芬2.0 1 次/6 h、维生素B6、维生素B1、甲钴胺、尿毒清颗粒等治疗，患者24 h 尿量在800 ml 左右，治疗3 d 后肢体感觉好转，能搀扶下床，并能进食少量硬性食物，电子胃镜报浅表性胃炎。继续按原方案治疗，并寻找肾功能不全的原因，在入院第6 天患者突然四肢再次不能活动，呈软瘫状态，腰椎穿刺检查未见明显异常，且复查肾功，呈进行性加重，BUN 32 mmoI/L，Scr 725 μmoI/L，患者胃肠道症状加重，考虑尿毒症，行腹膜透析治疗，并请外院神经内科专家会诊，考虑骨髓瘤。做骨髓穿刺，行骨髓细胞分类及病理检查，发现浆细胞在38%，并有幼浆细胞，活检回报浆细胞瘤，进一步查尿中本周氏蛋白13 g/24 h，明确诊断为多发性骨髓瘤Ⅲ期，后联合化疗并多次透析，疗效差，约1 个月后合并多脏器衰竭死亡。

患者2，男，49 岁，发病前2 周恶心、厌恶油腻而服中药治疗，治疗中因家中有事操劳自觉乏力，腰腿疼，且并发左臀部小片状疱疹，未引起重视。后症状进行加重，四肢感觉减退，肌肉无力，生活不能自理，面色黄前来医院就诊，急诊检查发现，血象高，白细胞17.3 ×109/L，尿中有蛋白，生化中丙氨酸氨基转移酶（ ALT） 55 U/L，总胆红素（ TBIL） 和直接 胆 红 素 （ DBIL） 正 常，BUN 9.6 mmoI/L，Scr 487 μmoI/L，考虑肾功能不全，收入肾内科住院。询问病史，既往体健，无慢性病史。办公室职员，无烟酒嗜好。查体： 意识清楚，应答如常，皮肤黏膜无黄染、出血点，心肺听诊未见异常，腹部轻度压疼，肠鸣音存在，双下肢无水肿，肌力、肌张力减弱。入院诊断： （1）急性肾功能不全，考虑中药药物中毒所致。（2） 四肢迟缓性瘫痪原因待查（ 格林巴利综合征、传染病待排） 。请相关科室会诊。查腰椎穿刺、骨髓穿刺、多部位X 线、MRI、尿本周氏蛋白，血细菌培养，记录24 h 尿量，并对症处理，住院一周后诊断明确，多发性骨髓瘤Ⅱ期，经联合放化疗、腹膜透析、血液透析等综合治疗，病程28 个月合并重症肺部感染死亡。

2 讨论

以上两例患者年龄均为50 岁左右，患者之间无任何相关性。病例发现间隔约两年，均为作者熟知的人。首发症状均有恶心、腹部不适、迟缓性四肢无力、渐四肢瘫痪，而血液病常见表现贫血、出血、感染等症状不突出。

据统计，80%的多发性骨髓瘤患者病程中有溶骨性骨质破坏 (病理性骨折)［2］，50% ～70% 的患者有椎体压缩性骨折［3］，10%的患者因瘤体压迫或骨折而出现神经功能损害，甚至截瘫，而约3%的患者在治疗中因使用神经毒性药物(长春新碱、沙利度胺)而出现周围神经麻痹［4］。

本病病因和发病机制尚不清楚，可能与电力辐射、慢性抗原刺激、EB 病毒或卡氏肉瘤相关的疱疹病毒感染诱发C-MYC、N-RAS、K -RAS 或H -RAS等癌基因高表达有关。也可能与一些细胞因子有关，如白介素6 (IL -6)为多发性骨髓瘤的生长因子。第二例患者在发病中有左臀部的片状疱疹(自涂皮炎平痊愈)，不知是否与本病相关。两例患者均以消化、神经系统病变为突出表现，诊断明确后，消化系统症状非常易于理解，因为氮质血症所致，而神经病变——弛缓性四肢瘫痪仍不能详细解释，分析可能与下列几种情况有关:(1)骨髓瘤细胞增殖、浸润压迫神经引起; (2)某些骨髓瘤细胞可发生淀粉样变性，当淀粉样物质沉积神经内膜时可引起神经损害; (3)血清中M 蛋白增多，IgA 极易聚合成多聚体，造成血液黏滞度增高、血流缓慢，神经组织淤血、缺氧，引发神经损害; (4)骨髓瘤易造成肾脏的损害，引起高血钙、高尿酸，产生尿毒症性神经病变。此外，合并感染、出血等也可能对周围神经有所影响。总之，多发性骨髓瘤的临床表现多种多样，建议大家遇到此类患者时，尤其合并肾功能不全伴神经症状时，要想到做骨髓穿刺及骨髓病理检查，这样才可尽早诊断。两例病案中，由于有第一例患者诊断的经历，第二例患者明确诊断的时间就明显缩短。

1 Parkin DM，Bray F，Ferlay J，et al. Global caner statistics，2002 ［J］. CA Cancer J Clin，2005，55 (2):74 -108.

2 Roodman GD. Mechanisms of bone metastasis［J］. N Engl J Med，2004，350 (16):1655 -1664.

3 Bilsky MH，Azeem S. Multiple myeloma:Primary bone tumor with systemic manifestations［J］. Neurosure Clin N Am，2008，19 (1):31 -40.

4 Durr HR，Wegener B，Krodel A，et al.Multiple myeloma surgery of the spine:Retrospective analysis of 27 patients ［J］.Spine，2002，27 (3):320 -326