全科医学中的心理健康病案研究(十四)——一位老人的抑郁(第一部分)

Fiona Judd，Grant Blashki，Leon Piterman(著)，杨 辉(译)

1　病史

琼是一位69岁的老年男性。最近6个月左右，他来诊所就诊好多次了，每次来看病都是各种不同的原因。最开始他说睡眠有问题，请医生帮助；几个星期后他再来看病的原因是胸部隐隐的疼痛；再后来的看病原因是让医生帮助解决他的胃肠问题。这次来看病，他的主诉又变成了记忆(memory)减退。

2　进一步的病史

琼没有明显的既往病史。他以前吸烟，曾经每天吸30支。他6个月前退休，退休前职业是会计师。他曾经想70岁以后退休，不过当他的妻子被诊断为乳腺癌后，他就决定退休了。幸运的是，他妻子的治疗效果不错，现在已经痊愈。这对老夫妻有两个孩子，都已经成年，一个住在伦敦，另一个在澳大利亚。在琼的妻子治疗取得很好的效果后，他们计划去伦敦旅行。不过琼比较担心自己的身体状况是否适合这样的长途旅行。他还很担心自己的记忆，担心自己是否会发展成老年痴呆症。他的家族史提示家里有人患老年痴呆症，他亲身经历过他父亲的老年痴呆症，一种进行性的记忆衰退，直到最后连琼也不认识。琼还有抑郁的家族史，他还认为15年前父亲去世以后，自己就一直很抑郁。

3　体检

琼的衣着整洁，梳洗干净。他走进诊室的时候，步履缓慢，神情显得很紧张。他看上去似乎有些沮丧，双手轻微颤抖。躯体检查结果表明，生命体征都很正常，根本没有帕金森病的证据，心血管、呼吸和腹部检查均正常。他还是挺乐意回答你的问题，不过他的答案很简单，不涉及具体的内容。他再次提到老年痴呆症的话题，说他担心自己的记忆问题已经有好长时间了。他承认自己想到如果得了帕金森病，生活也就没有什么意义了，他也就不想活了。他否认自己有知觉紊乱(perceptual disturbance)，如幻觉(hallucinations)。你对琼进行集中力(concentration)和注意力(attention)检查(见注1)，发现有些缺损。虽然只通过这一次看病不能详细地评价他的记忆能力，但简单记忆测验(见注2)表明，主要问题是瞬时记忆和短期记忆问题。

4　提问

4.1可能的诊断是什么？

4.2应该考虑哪些其他诊断？

4.3需要进一步收集哪些病史，做哪些检查和化验？

4.4怎样治疗这个患者？

5　解答

5.1可能的诊断最可能的诊断是抑郁[1]。琼几次看病都说感到忧虑，并描述了一些比较模糊的症状，包括睡眠不好、胸疼、消化问题以及最近出现的记忆问题，这些症状都可能是抑郁造成的。琼有抑郁的既往史和家族史，他最近有两个紧张性刺激，一个是妻子诊断为癌症，另一个是自己退休。心理状态检查表明，他表现为悲伤和焦虑，并存在集中力、注意力和记忆问题。他还说有不想继续活下去的想法。

5.2考虑其他的诊断必须要考虑的其他诊断包括：(1)症状的躯体原因，比如甲状腺疾病、肿瘤、肝功能受损。(2)老年痴呆症，这是鉴于他有家族史，而且他对记忆的主观担心。之前的检查结果(功能缺损)可能是由抑郁导致，但是你应该记住，这些检查结果也可以提示早期老年痴呆症。

5.3进一步的病史、检查和化验为了排除症状的躯体原因，需要对他进行全面的躯体检查以及各种实验室检查，包括全血检查、血尿素氮和电解质检查、肝功能检查、甲状腺功能检查、维生素B12和叶酸检查、红细胞沉降率检查、尿微生物和尿培养检查。鉴于他以前吸烟，需要做胸部X线检查。需要进一步采集病史，以便支持或排除抑郁的诊断，因此要检查患者是否有如下症状：情绪低落或不稳定；食欲和体质量变化；在各种活动中缺乏快乐；缺乏兴趣、精力和动机；焦虑的症状；缺乏性兴趣；社交退缩；以及负罪、自责、无助、自残或自杀等想法。最好让琼自己填写一份问卷，如贝克抑郁量表(Beck depression inventory，BDI)，对你要探讨的症状的严重程度进行定量测量[2]。

如果琼表现为抑郁，特别是如果他的症状表现为中等或较高的严重程度，那么在目前这个时候排除老年痴呆可能是困难的，因为抑郁的人的注意力和集中力通常较差，在记忆测验时得分也比较低。对老年患者来说，区别抑郁和老年痴呆症更困难。老年痴呆症具有明确的临床诊断标准。不过在这个阶段给患者做脑部CT可能帮助并不大。

5.4怎样治疗在排除躯体疾病的原因后，如果确认诊断是抑郁，则需要进行心理学和药物学的综合治疗。心理学治疗(psychological therapy)应该着眼于让琼能够适应妻子诊断为癌症，并能够适应自己的退休生活。人际关系治疗(interpersonal therapy,IPC)及其在全科医学服务中的应用，可以有针对性地针对失落(loss)和角色转变的问题，是一个很适宜的治疗策略[3]。鉴于琼的症状属于中等严重程度，提示应该让他服用抗抑郁药。最常用的是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)。琼的躯体健康状况还是不错的，而且也没有用其他药物，所以抗抑郁药可以使用常规药量，如氟西汀(百忧解)20 mg/d。

应该让琼经常复诊。抗抑郁药要在服药2～4周后才能发挥药效；如果需要增加药量，则至少要推迟到6个星期之后，如果那时他的抑郁症还没有缓解，再增加药量。如果琼的记忆问题是抑郁引起的，那么随着其他抑郁症状的缓解，记忆问题也应该得到相应改善。不过，如果在情绪、睡眠、食欲、兴趣、动机、精力等症状得到缓解的同时，他的记忆症状还没有得到缓解，则需要仔细地对琼进行再评估，并需要进行正式的记忆测验，从而确认或排除客观上的记忆紊乱问题。

译者注：

1注意力和集中力

注意力(attention)：关注和直接认知过程的能力。采用数字广度测验的方法，让被测验者正向背诵和逆向背诵数字。正常注意力是正向背诵5～7个数字，逆向背诵4～6个数字。

集中力(concentration)：关注并在一定时间内保持注意力的能力，测验方法包括“连减7序列法”，测验者说“现在请您从100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直的计算下去，请把每减一个7后的答案都告诉我，直到我说‘停’为止”。或者采用“倒拼字母法”，测验者说“请倒着拼写WORLD这个词”。集中力测验结果可能受到被测验者焦虑、情绪紊乱、意识改变或受教育程度较低的影响。

2简单记忆测验

瞬时记忆：对闪现一次的新知识的立刻记忆能力，通常只持续几秒钟。测验方法：测试者说“请重复我说的四样东西：狗、鞋、蓝色、苹果”。

短期记忆：是一种临时的记忆能力，通常持续几秒钟至几分钟。测验方法：测试者让被测者在5 min后再重复说出先前提到的四样东西。如果被测者说不出来，测试者给出语义上的提示，如“一种动物、一种穿戴、一种颜色、一种水果”。

长期记忆：也称为叙述记忆，包括对数据或事实的记忆。测试方法：(1)场景记忆测试，是对有时间标记的、个体化的、经验性知识的记忆，比如患者对结婚日期的记忆。(2)语义记忆测试，是被测试者已经学习到的普通知识，比如第二次世界大战开始于哪一年。

1Clarke DM,Blashki G,Hickie IB.Depression// Blashki G,Judd F,Piterman L.General Practice Psychiatry[M].McGraw Hill Medical,2007.

2Beck AT,Ward CH,Mendelson M,et al.An inventory for measuring depression[J].Archives of General Psychiatry,1961,4:561-71.

3Judd F,Weissman M,Davis J,et al.Interpersonal counselling for general practice[J].Australian Family Physician,2004,33:332-337.

·WorldGeneralPractice/FamilyMedicine·

【IntroductionoftheColumn】The Journal presents the Column of Case Studies of Mental Health in General Practice;with academic support from Australian experts in general practice,psychology and psychiatry from Monash University and the University of Melbourne.The Column′s purpose is to respond to the increasing needs of mental health services in China.Through study and analysis of mental health cases,we hope to improve understanding of mental illnesses in Chinese primary health settings,and to build capacity of community health professional in managing of mental illnesses in general practice.Patient-centred and whole-person approach in general practice is the best way to maintain and improve the physical and mental health of residents.Our hope is that these case studies will lead new wave of general practice and mental health development both in practice and academic research.A number of Australian experts from the disciplines of general practice,mental health and psychiatry will contribute to the Column.You will find A/Professor Blashki,Professor Judd and Professor Piterman are authors of General Practice Psychiatry.The Journal cases are helping to prepare for the translation and publication of a Chinese version of the book in China.We believe Chinese mental health in primary health care will step up to a new level under this international cooperation.