曲安奈德在玻璃体手术及治疗黄斑区水肿中的应用

尚涤非 孙素英 (长春一诺眼科医院，吉林 长春 130041)

曲安奈德注射液(TA)可用于治疗多种原因引起的黄斑水肿，减少眼内新生血管的形成，抑制增殖性视网膜脱离病变发生，在严重葡萄膜炎、视网膜坏死、外伤眼内炎等疾病治疗中取得较理想效果〔1〕。我院近年来采用玻璃体腔注射TA，观察其在玻璃体手术中协助辨别和清除残留玻璃体皮质的作用。

1 对象与方法

1.1 一般资料 2010～2011年，我院收治玻璃体手术及黄斑水肿患者共258例，男143例，女115例;年龄16～82岁。分为玻璃体手术组242例;各种血管性眼部疾病所致黄斑水肿患者，行玻璃体腔注射16例，为玻璃注射组。

1.2 方法 玻璃体手术组使用美国STORZ玻璃体切割仪，行三通道切口的玻璃体切割手术。切除大部分玻璃体后，眼内注射TA混悬液1～2 mg，TA混悬液与残存的玻璃体的皮质接触，清晰辨别和清除残留玻璃体的皮质界限，将玻璃体清除干净。其余步骤按照相应疾病治疗需要的常规手术步骤进行操作。21例以硅油作为填充物，填充后将TA直接注入硅油中，玻璃体腔注射灌注液和惰性气体，玻璃体腔残留约1 mg TA。术后嘱患者侧卧，避免药物沉积于黄斑区。随访时间1～2年。

玻璃体注射组16例黄斑水肿患者在手术显微镜下进行。注射前结膜囊点碘必舒眼药水，眼部常规消毒，1 ml注射器取0.1 ml TA，注射用水稀释至0.4 ml，开睑器开睑，于距角膜缘3.5 mm 12点位，平坦部4号针头注入玻璃体腔，观察眼压。随访时间0.5～1年。

2 结果与讨论

玻璃体手术组病例手术中注射TA，使药物附着玻璃体后界膜，药物附着238只眼，后皮质残留患者术中按上述方法一次形成后脱离，成功率99%。其中糖尿病高血压玻璃体积血171例(71%)，眼外伤球内异物32例(8%)，高度近视视网膜脱离28例(7%)，视网膜血管炎7例(2%);4例患者因紧密粘连，为防止并发症无法造成后脱离，主要用于玻璃体手术中应用TA帮助术者快速清晰的辨认玻璃体及迅速完成玻璃体后脱离，玻璃体后皮质清楚彻底，同时节约手术时间，减少术后因玻璃体残留导致增殖性视网膜脱离而行再次手术的风险;玻璃体残留TA，缓解术后炎性反应。

笔者采用玻璃体内注射TA治疗黄斑水肿，经临床观察和定期跟踪随访视网膜形态和功能变化，同时还对治疗前后的最佳矫正视力、检测黄斑光学相干断层扫描(OCT)测量检查、眼底荧光造影及眼压的变化等都做了详细的观察，荧光造影显示黄斑区荧光渗漏减少甚至部分患者无渗漏。黄斑区视网膜功能有较大的改善，视网膜光敏感度特别是在中央范围内显著提高。大部分患者黄斑水肿消退，视力均比术前提高。

TA是一种长效的糖皮质激素衍生物，主要药理作用为降低内皮细胞通透性，稳固血-视网膜屏障，近年来被用于治疗多种视网膜血管障碍(如视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变等)所致的黄斑水肿〔2〕。尤其是采用玻璃体腔内给药，可以有效透过血眼屏障，药物能够直接作用于病变处，避免全身应用糖皮质激素的副作用。这种非水溶性甾体长效糖皮质激素，是微细颗粒的混悬液，能抑制细胞免疫，减轻炎症及早期毛细血管的扩张，维持毛细血管的通透性，稳定血房水屏障，并限制纤维蛋白渗出，抑制成纤维细胞分化、色素上皮细胞增殖;同时抑制血管外基质的转换，诱导血管内皮细胞功能改变或死亡，间接促进炎症细胞抗血管生成的刺激因子，并阻止巨噬细胞形成相关因子的活性，从而防止新生血管形成〔3〕。

在眼部给药时，首先观察到了玻切手术中TA的优点:①能帮助术者快速完全清晰的辨认玻璃体皮质或迅速完成玻璃体后脱离，节约手术时间;②无需全身应用激素，以防全身应用激素造成的全身副损伤，术后只给予抗生素3 d静点;③价格低廉，经济，能为大多数患者接受。手术中还应注意的是玻璃体切割头或硅胶管头经常伸到视盘侧并用150 mmHg负压，这样玻璃体后皮质隐约可见从视网膜表面升起。在此过程中为了发现玻璃体后皮质，切割头不适当的运动就可导致并发症(如视网膜裂孔的形成)，笔者术中切除中间玻璃体后注入TA，药物白色颗粒附于透明的玻璃体皮质，使后极部玻璃体清晰可辨，用低负压即可完成玻璃体后脱离。在手术中遇到单纯下方及后极部薄纱样大片前膜或视网膜静脉周围炎尚未形成后脱离，反复3次TA注入玻璃后皮质，最后形成玻璃体后脱离。另外，用玻切头制造玻璃体后脱离可以不从视盘，而从所发现的任一后极部玻璃体裂口开始。此外，对于周边部的玻璃体，TA颗粒黏附后也能清楚显示，使术者能够较为安全彻底地切除残留皮质，减少术后并发症，同时大大缩短手术时间。国外学者也认为尤其是格子样变性附近的玻璃体，分为多层，不用TA很难分清，用TA能帮助术者快速分辨玻璃体，节约手术时间。有极少数颗粒残留于视网膜周边，本组未做特殊处理。患者术后无高眼压和其他并发症。总之，TA在眼科临床应用中无论从效果还是从经济方面均值得推广和使用。

1 冷云霞，李松峰.曲安奈德在难治性黄斑水肿的应用〔J〕.国外医学·眼科分册，2004;28(5):330-3.

2 张 明，张军军.曲安奈德玻璃体视网膜手术中应用〔J〕.中华眼底病杂志，2005;21(4):226-8.

3 徐海峰，黄晓光.玻璃体内注射曲安奈德治疗黄斑水肿〔J〕.中华眼底病杂志，2005;21(4):205-8.