撬拨复位固定法治疗跟骨骨折的研究进展

王 军 陈先进

安徽中医药大学研究生部，安徽 合肥 230038

撬拨复位固定法治疗跟骨骨折的研究进展

王 军 陈先进

安徽中医药大学研究生部，安徽 合肥 230038

目的：揭示撬拨复位固定法对于跟骨骨折治疗的有效性。方法：综述相关文献，从撬拨复位固定法、疗效等方面进行系统性总结。结果：撬拨复位固定法治疗跟骨骨折方法多样，疗效显著，具有明显优势。结论：撬拨复位固定法是治疗跟骨骨折的一种有效方法，此方法具有疗效好，安全性高，方法简单，并发症少，治疗费用少等优点，值得临床推广应用。

撬拨复位；跟骨骨折；综述

跟骨骨折（fracture of the calca neum）是人体最常见的跗骨骨折之一，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%。其中波及跟距关节面的骨折称为关节内骨折，约占跟骨骨折的75%，20%～45%伴有跟骰关节损伤［1］。其骨折致残率较高，易导致畸型愈合、跟腓撞击征、腓骨肌腹炎等诸多并发症，严重影响功能活动，因此，恢复足部运动功能和减少并发症的发生有重要的意义。其骨折类型多种多样且临床治疗复杂，如何选择最佳的治疗方案一直是人们争论的焦点，撬拨复位固定法作为一种较为有效的方法，在临床上有较多的应用，恢复足部运动功能和减少并发症的发生显示出其独特的优势，现就撬拨复位固定治疗跟骨骨折的概况综述如下。

1 治疗原则

跟骨骨折的治疗原则［2］是恢复跟距关节面的对位关系和跟骨结节关节角，维持正常的足弓高度、宽度、长度和负重关系，获得良好的关节功能并尽可能减少创伤性关节炎等并发症的产生，此外由高能量损伤所致的距下关节内骨折，常合并神经血管损伤、骨筋膜间室综合征、深静脉血栓、软组织挫伤或开放损伤，治疗时应妥善对症处理。

2 治疗方法

跟骨骨折的治疗分为关节外骨折治疗及关节内骨折治疗。治疗方法的选择，在临床上大体分为非手术治疗和手术治疗两种。非手术治疗包括手法复位加石膏固定、单纯牵引、加压包扎等，适合于无移位或微小移位的未波及距下关节的骨折，以及存在局部或全身手术禁忌证的病人。手术治疗的具体方法有：撬拨复位内固定、外固定架、关节融合术、切开复位内固定（ORIF，open reduction（with）internal fixation）及微创技术等。适用于根据Sanders［3］分型，跟骨关节内骨折中所有移位大于2mm的Ⅱ型和Ⅲ型骨折患者，估计软组织条件不会增加发生合并症的危险，而且可以配合术后康复治疗的患者。具体选择何种治疗方法，需从多方面考虑，没有一种方法能通用于所有骨折，应根据病人的个体情况做出具体分析和评估，包括病人的年龄、全身情况，皮肤条件，有无合并伤，骨折的类型和严重程度，以及病人的对关节功能恢复的要求等综合考虑。

3 撬拨复位固定

撬拨复位固定法采用杠杆原理，撬起塌陷或翻转的骨折块，同时配合手法应用，恢复跟骨的长度、高度和宽度，恢复关节面的平整，在手术治疗中进行应用，可取得较好的复位效果，复位后根据不同骨折类型可采取不同的固定方式，灵活应用。临床上多用于以下几个方面。

3.1 闭合撬拨复位外固定 1934年，德国Westhues医生介绍了经皮矢状位穿针撬拨复位跟骨骨折。1947年，Gissane［4］在美国对此进行改良，并设计出粗的撬拨针。Essex－Lopresti［5］在此基础上，通过轴向穿针抬起骨折块，用手法挤压矫正跟骨宽度，然后将足和钢针置于特殊设计的石膏靴中，使踝关节和距下关节能早期得到活动。术后4～6周拔除钢针，重新更换石膏。李引刚［6］等通过早期撬拨手法复位，张力带夹板固定，可维持复位后的跟骨宽度，实现早期功能锻炼，并认为此疗效优于传统石膏固定。

3.2 经皮撬拨复位克氏针内固定 临床上骨折复位方法的限制和改进、手术刀口的改良，新型内固定物的应用、固定技术的调整和联合或分阶段应用等，使人们对骨折的治疗理念正逐步从AO（Arbeitsgemeinschaft für Osteosythese）观点向BO（Biological osteosynthesis）的观点过渡。王锦程等［7］采用经皮撬拨复位克氏针内固定治疗跟骨骨折35例，方法为将克氏针插入距下关节骨块的底部处，使塌陷骨块撬起，直至跟距关节完全恢复正常间隙，解除下陷所致骨折块间的交锁现象。使外踝下膨出的骨块向内填充由于撬拨所残留的间隙，用克氏针穿过跟骰关节固定，结果优良率达91.4%。韩杰等［8］采用经皮撬拨复位克氏针内固定治疗跟骨骨折35例，其中双跟骨骨折4例，均为闭合骨折，Sanders I型26例足，Ⅲ型11例足，Ⅳ型2例足。撬拨方法基本同上，复位后克氏针内固定，结果优26例，良8例，差1例。综合文献，撬拨复位可恢复跟骨角、跟骨高度和宽度。根据分析显示的优良率，SanderⅡ型为89.7%，SanderⅢ型为43.5%，SanderⅣ型为33.3%。因此，此方法只适用于波及跟距关节内的SanderⅡ型跟骨骨折，而SanderⅣ型则建议切开复位内固定［9］。

3.3 撬拨复位螺钉内固定 撬拨复位螺钉内固定在临床上亦有广泛的应用，并且其撬拨方式和固定方法亦有所不同。1993年，Forgon［10］首次报告用撬拨复位经皮螺钉内固定术治疗跟骨骨折。沿跟骨结节的骨折块处纵行打入撬拨针，撬拨同时配合手法复位，复位满意后，用两枚或多枚螺钉固定。孙鲁伟［11］等采用撬拨复位方法为先行手法整复，骨膜剥离器插入骨折线内撬拨，取髂骨植骨，斜横向固定1～2枚空心拉力螺钉。代永祥等［12］采用克氏针撬拨复位中空螺钉内固定治疗跟骨骨折，在跟骨结节两侧用两枚克氏针撬拨加手法复位跟骨骨折，恢复关节面平整及跟骨高度和宽度，纠正跟骨结节关节角（Böhler角）。临床上亦有应用小切口分次撬拔复位植骨内固定治疗跟骨骨折的报道［13］，伤后2天内先行钢针撬拨恢复Bölher角，肿胀减退后采用足外侧沿距下关节横形小切口，暴露距下关节面，拔除撬拨钢针，复位距下关节面并行植骨，最后再行撬拨复位固定。骨缺损处取自体髂骨植骨，较大的骨折块用松质骨螺钉固定。陈俭波［14］等对31例SandersⅡ型舌形跟骨骨折的患者，l8例行撬拨复位空心钉内固定术，13例行切开复位钢板螺钉内固定术，撬拨复位空心钉内固定组采用改良Essex—Lopresti复位方法。切开复位钢板内固定，骨膜剥离器撬拨，配合手法复位。采用Maryland足部评分系统评定疗效，对比结论是撬拔复位空心钉内固定与开放复位内固定术治疗SandersⅡ型舌形跟骨骨折疗效相当，是更安全、经济的治疗方法。

3.4 经皮撬拨复位联合外固定支架固定 对于粉碎性跟骨骨折，采取手术切开的方法会大大增加切口周围软组织坏死的风险性，有数据统计这一结果可高达25%［15］。为降低这一风险，许多学者采取经皮撬拨复位联合外固定支架的方法治疗粉碎性跟骨骨折。陈勇等［16］用斯氏针自跟腱止点敲入，针尖达后关节面下方后撬起复位，恢复关节面和结节角，并以跟骨夹在跟骨侧方做挤压，以恢复增宽的跟骨体。成德亮等［17］对2l例跟骨粉碎性骨折采用经皮撬拨复位联合外固定支架治疗，借助两助手对骨折块进行复位。对于骨折块较多者撬拨复位满意后可用多枚克氏针辅助固定；关节面下有骨质缺损者可植入少量的自体或异体松质骨进行支撑维持复位的关节面，然后分别在跟骨、距骨以及胫骨上拧入1～2枚固定针；最后用外固定器连接固定针并固定。作者认为经皮撬拨复位结合外固定器治疗粉碎性跟骨骨折，尤其适合于开放性骨折，可明显降低感染、皮肤坏死等并发症的发生率。临床上亦有撬拨后使用简易外固定支架治疗跟骨骨折，其固定支架为两枚斯氏针针尾在皮肤外3.0cm折弯钢丝捆扎而成［18］。

3.5 撬拨复位跟骨钢板内固定 许多学者认为单纯的撬拨闭合复位往往不能满足跟骨功能的更高要求，此时采取撬拨复位加跟骨钢板内固定为更好的选择。金林峰［19］等采用改良延长的跟骨外侧“L”型切口，于跟腱止点下方由后向前穿入二枚克氏针，不穿过骨折线，向跖部牵引撬拨复位。复位后，A0跟骨钢板预弯放在跟骨外侧螺钉固定，术后加压包扎，石膏托固定。作者认为撬拨复位加AO跟骨钢板治疗Sanders IlI、Ⅳ型跟骨骨折复位满意，固定牢靠，具有较好的疗效，而且并发症较少。张小海［20］等亦采取跟骨外侧“L”型切口，使用Schanz钉在跟骨牵引的同时，撬拨关节面，配合双手掌对向挤压跟骨内外侧面，复位后选择合适解剖型钢板固定。翟江华［21］等对跟骨骨折行切开点面撬拨复位跟骨钛解剖钢板内固定治疗并进行随访分析。结果无一例发生切口感染、皮缘坏死、腓肠神经损伤等并发症。并认为该方法全厚皮瓣切开，可减少皮缘坏死。

4 结语

跟骨骨折常由高处坠落时垂直冲击暴力所造成。其中涉及距下关节的跟骨关节内骨折病情严重、复杂，若得不到及时、有效治疗，致残率较高，易导致畸型愈合、跟腓撞击征、腓骨肌腹炎等诸多并发症。再者跟骨在人体负重和行走中起重要作用，瞬间的高负荷，可导致跟骨发生压缩性骨折、运动功能障碍与疼痛，严重影响病人生活质量和产生极大的心理负担。撬拨复位固定治疗跟骨骨折在临床上取得较好的疗效，具有可行性。

纵观文献，撬拨复位固定法治疗本病显示出其独特的优势，软组织损伤小，并发症少，费用低，骨折复位质量和临床疗效好等优点，并已经被证实有显著的疗效，这为撬拨复位固定治疗跟骨骨折提供了一定的客观临床依据。

存在不足：从文献综述和临床报道看，撬拨复位固定的程度、方法，目前没有具体的量化标准，临床撬拨复位固定方法多样，但缺乏规范性。因此，对于跟骨骨折的治疗尚需统一规范，以便选择更完善、更合理的治疗方法，获得满意的治疗效果。

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R683.42

A

1007－8517（2013）23－0026－02

2013.10.12）

王军（1981－），男，学生，2011级安徽中医药大学在读研究生，专业：中医骨伤科学，创伤整复研究。

陈先进（1964－），男，主任医师，本科，创伤整复研究，芜湖市中医院。