老年复杂性肾结石患者不同临床疗法的疗效差异

尹海军 (河北医科大学第一医院泌尿外科，河北 石家庄 050031)

复杂性肾结石是指伴有高龄或合并心、肺、肝、肾等重要脏器疾病、严重尿路感染等基础疾病或结石复杂手术中难以取净的结石〔1〕，是临床上治疗的难点。传统开放性手术对患者创伤较大，术后恢复较慢，并发症较多，尤其是年老体弱患者，术后长期卧床增加并发症的危险。近年来，随着微创技术的发展，经皮肾镜取石术正逐渐成为泌尿外科治疗的主要手段〔2〕，但经皮肾镜取石术在实际应用中也可能出现术中出血等危险，对于一些多发性结石和巨结石可能引起更高的风险，这也给临床决策带来一定的困难。本文对我院复杂性肾结石患者进行了对照研究。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2012年12月我院收治的复杂性肾结石的老年患者86例，随机分为观察组和对照组，所有患者术前经X线平片、CT、B超、肾盂静脉造影及逆行肾盂造影检查诊断为复杂性肾结石，并排除肾脏肿瘤、肾炎、囊性肾病等。观察组43例，年龄60～80〔平均(68.2±6.8)〕岁，男26例，女17例;其中多发肾结石10例、鹿角形结石8例、马蹄肾结石9例、孤立性肾结石7例、重复肾盂结石5例、肾盏憩室结石4例。对照组43例，年龄61～79〔平均(69.1±6.4)〕岁，男25例，女18例;其中多发肾结石9例、鹿角形结石9例、马蹄肾结石8例、孤立性肾结石7例、重复肾盂结石5例、肾盏憩室结石5例。

1.2 方法 观察组采用经皮肾镜取石术治疗，所有患者全身麻醉，在彩色超声多普勒下定位，在输尿管镜直视下行常规逆行插管至患侧输尿管，肾与输尿管留置，11、12肋下肩胛下线和腋后线之间作为穿刺区，B超引导下穿刺至肾盏患处，用18 G穿刺针直接穿刺结石部位，采用Wolf 20.8F经皮肾镜，插入镜芯，应用瑞士EMS公司第三代气压超声碎石机碎石，经肾镜取石，术后1 w复查B超或尿路X线平片检查结石清楚情况。对照组采用开放性肾切开取石术，患者全身麻醉，以第11肋间隙做切口，切开后钝性分离肾盏，显露肾门，取肾盂至下肾盏处做弧形切口，避开肾后动脉，切开后直视下取出结石，止血并缝合肾实质，分层缝合肾盏及肾实质，逐层缝合关闭腹后壁。

1.3 观察指标 观察两组患者术中出血量、手术时间、住院时间、结石清除率、术前术后血肌酐、术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验;计量资料用±s表示，组间比较采用 t检验。

2 结果

2.1 两组患者术中、术后情况比较 观察组平均手术时间、住院天数明显短于对照组〔(90.2±14.9)min vs(118.4±22.9)min;(19.4±3.2)d vs(27.5±4.5)d〕，术中出血量明显少于对照组〔(85.4±13.2)ml vs(168.7±20.4)ml〕(P＜0.05)。观察组患者经皮肾镜取石术Ⅰ期结石清除率为67.4%(29例)，对照组患者开放性肾切开取石术Ⅰ期结石清除率为65.1%(28例)，两组数据比较无统计学差异(P＞0.05)。观察组6例患者行二次手术，结石清除率为50%(3例)，对照组1例，术后仍有结石残留(P＜0.05)。

2.2 两组患者术后血肌酐(μmol/L)变化 术前观察组与对照组患者血肌酐比较无统计学差异(80.28±28.27 vs 81.21±31.04)(P＞0.05);术后3、6个月观察组患者血肌酐水平明显低于对照组(75.45±22.17 vs 124.21±33.28)、(82.71±15.37 vs 102.17±25.51)(P＜0.05)。

2.3 两组患者术后并发症比较 观察组术后并发症发生率为14.0%(6例)，其中术后大出血1例(2.3%)，脓毒血症2例(4.7%)对照组术后并发症发生率为39.5%(17例)，其中术后大出血、脓毒血症、尿瘘均 4例(9.3%)、切口感染 5例(11.6%)。观察组术后并发症发生率明显低于对照组(χ2=4.039，P ＜0.05)。

3 讨论

肾结石是泌尿外科最常见的疾病之一，而复杂性结石则是临床上治疗的难点。对于复杂性肾结石的治疗方法临床上还有一定的争议〔3〕，传统的开放性肾切开取石术，可以在直视条件下取石，但对患者创伤较大，尤其是对于年老体弱患者，较大的创伤可能增加患者手术危险和术后并发症。近年来，经皮肾镜取石术正逐渐成为泌尿外科治疗的主要手段〔4〕。但在实际应用中也可能出现术中出血等危险，对于一些多发性结石和巨结石可能引起更高的风险，需要行开放手术〔5〕。

本研究表明开放性手术患者术后肾功能损害程度较高。有文献表明经皮肾镜取石术术后患者肾皮质损失比例＜1%〔6〕。而开放肾切开取石术中需切开肾实质，患者肾单位受到明显损伤，因此术后肾功能出现明显损害，血肌酐水平明显升高。

复杂性肾结石术后较易发生残留或复发，有些患者需要进行二次手术〔7〕。而开放手术改变了患者肾脏正常的解剖层次，有些患者肾脏与腹膜发生粘连〔8〕，因此手术后进行二次手术较为困难。而经皮肾镜取石术则可以有效避免这些不足，对于二次手术的患者仍有较高的结石清除率。

1 李海清，陈 强，孙立江，等.PNL与开放手术治疗复杂性肾结石的效果比较〔J〕.青岛大学医学院学报，2011;47(3):245-8.

2 彭作锋，姚 磊，杜传策，等.应用自制碎石清石鞘Ⅰ期微通道经皮肾取石术治疗肾结石并积脓的效果〔J〕.中国老年学杂志，2013;33(1):167-8.

3 唐建辉，张 军.经皮肾镜下碎石联合开放手术与常规经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石的疗效对比〔J〕.中国医疗前沿，2012;7(22):50-2.

4 李 峰，谭万龙，刘存东，等.鹿角形结石经皮肾镜分期治疗中联合ESWL与多通道取石的疗效对比〔J〕.河北医药，2011;33(19):2953-4.

5 Okeke Z，Andonian S，Srinivasan A，et al.Cryotherapy of the nephrostomy tract:a novel technique to decrease the risk of hemorrhage after tubeless percutaneous renal surgery〔J〕.J Endourol，2009;23(3):417-20.

6 王艳波，侯字川，陈岐辉，等.超声引导下经皮输尿管镜钬激光碎石术治疗老年和青年肾结石患者的临床对比〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(19):4329-30.

7 霍伟棠.应用腔内碎石术治疗复杂性肾结石的进展〔J〕.吉林医学，2012;33(2):340-1.

8 刘小兵，吴天鹏，占习双，等.复杂性肾结石治疗方法的比较〔J〕.临床泌尿外科杂志，2009;24(8):589-92.