整体大于部分之和

Richard Roberts

Richard Roberts.整体大于部分之和[J].中国全科医学，2013，16(6)：1819-1820.[www.chinagp.net]

有些真理常常需要通过不同的表达方式来重复，直到我们更好地理解。最近的一次计划开展家庭医生共病工作坊的会议使我再次想到了这句话。会议由糖尿病和抑郁症小组(DDD)组织，规划会议在根特大学召开，由Jan de Maeseneer教授主持。DDD是在2007年发起的一个多学科小组，旨在改善糖尿病和抑郁症共病患者的照顾和结局。世界家庭医生组织(WONCA)是DDD的创始成员之一。DDD计划为全世界的糖尿病医生、家庭医生、初级保健工作者、护士、精神卫生工作者提供一系列糖尿病和抑郁症共病工作坊。

我们，来自六个国家的十几个专家，在规划会议上的任务是为家庭医生工作坊制定整体框架和目标。我们代表的学科包括行为医学、糖尿病、家庭医学、内科学、护理学、精神病学及心身医学。我们总结了DDD去年在非洲针对护士开展的糖尿病和抑郁症工作坊的经验。我们发现护士更喜欢针对当地问题的小组讨论。护士工作坊的成功使我们深受鼓舞，坚信我们定会开创一种新的思维方式。我们将解决共病患者碎片式照顾的问题。我们会在一个工作坊中涉及多种疾病，工作坊将与学员相关并以学员为中心。将来，我们期待各个学科都能带来各自的专业知识以便更加有效地满足患者的全面需求。我们设想工作坊的开展将会促进跨学科合作进而更好地服务患者。

接下来是现实的问题。当我们开始探讨工作坊具体要实现的目标时，分歧就开始出现了。我们的分歧集中于两个问题。在对糖尿病和抑郁症或其他共病患者的照顾中，谁、应该做什么；应该做什么才能为糖尿病和抑郁症患者或其他共病患者提供最佳服务。聪明、细心、用心良苦的专家竟然会在这种最基本的问题上存在争议，似乎有些不可思议。36个国家和国际指南制定小组的工作经验告诉我，这种分歧存在于每个指南的制定过程中。30年的临床实践经验也证明这种分歧每天都会发生。对于如何解决这些重要分歧，我做了以下反思。

1　谁应该做什么vs.应该做什么

我们每个人都通过自己的职业视角来审视这个世界。我们用数年时间来吸收自己学科内的语言和文化。我们当中来自相同专业的人对于自身专业在各种各样的医疗体系中担任的角色和应该担任的角色看法出奇一致。在我们所拟定的指南和教授的课程中，我们会去践行我们认为应该在医疗保健中承担的工作。然而，我们在医疗体系中的真正角色并不由我们的想法和意志所决定，而是由资源、人口需求、其他职业、政治和其他塑造医疗体系的力量所共同决定。

一个例子便是心胸外科医生在冠心病治疗中作用的下降。在最初开展冠心病介入治疗的时候，冠状动脉旁路搭桥术是主要的介入治疗方法，外科医生在冠心病治疗的讨论中有绝对的话语权。随着血管成形术和支架技术的使用，心内科医生成为冠心病治疗的主导力量。冠心病治疗中外科医生影响力的下降导致心胸外科医生数量的减少和收入的降低。但这并不是故事的结局，外科医生通过自身创新应对变化和竞争激烈的格局，他们发明了微创手术。

我们认为对我们的角色进行限制和修正的提案威胁着我们的职业身份和生存。多学科小组会议的大部分时间都用来向其他学科的同事介绍自身学科在医疗保健服务的提供中做什么、能做什么、应该做什么。因此，各种专业小组必将花大量时间来撰写指南和制定课程以获取更多权力。

如果认为科学是解决专业争端的客观仲裁者，那必然是要失望的。对于应该为每个患者做些什么的科学阐述少之又少，可以说是惊人的欠缺。而对于谁应该做什么的科学阐述更是一片空白。从患者或旁观者的角度来看，这些专业权力的争夺是没有科学必要性的自私自利行为。最终，只有在应该做什么的问题上达成一致才能最好地服务于患者和人群。当确定应该做什么之后，由谁来做就不会引起那么大的争议了。

2　应该做什么，由谁来决定

决定应该做什么是一件颇有难度的事。从人群角度来讲，即便是最具影响力的研究成果也仅在少数情况下准确适用。从个别患者角度来讲，情况就更糟糕。除非患者本身是研究受试者，否则我们永远无法确定所研究人群的人口学特征、研究背景和研究发现与那个患者相关。

更让人烦恼的是，对于患者最看重的健康结局目前仍莫衷一是。例如，死亡是不受欢迎的结局，但是与严重致残的卒中相比，很多人更倾向于前者。更让人不安的是，各种治疗结局的价值通常由某种疾病的专家来决定。他们对于某种疾病的专业知识赋予了他们对患者价值观和偏好的专业发言权，但他们的看法往往是错误的。

有人可以轻易地反驳说，凭借和患者的长期交往和对他的全面了解，家庭医生可以很好地了解这个患者的价值观和情况。当针对一种疾病的治疗方案和针对一个患者的全方位照顾发生冲突时，往往精细取胜。因为与无法用数字衡量的综合照顾(尊重患者不想再受疾病困扰的意愿)相比，视角越狭窄，越容易造成可实现精确度的假象(如使80%的糖尿病患者的糖化血红蛋白水平降到7%以下)。

3　附加vs.替代或综合

当确定了应该做什么、由谁来做后，接下来的工作就是如何最好地执行这些决定。按惯例，这些治疗建议应该是附加在原有建议基础上的，而不是替代或者综合原有建议。换句话说，当为糖尿病和抑郁症共病患者推荐最佳治疗方案时，专家小组通常将现有的糖尿病治疗建议附加到抑郁症治疗建议之上。这往往导致初级保健医生有一长串的任务清单，而这些任务可能并不符合患者的价值观，也有可能自相矛盾(例如对糖尿病合并严重抑郁症的治疗中使用新型非典型抗抑郁药物，结果可能对血糖控制不利)。

4　结论

要想成功地对家庭医生开展共病培训，需要注意许多因素。过程中不可避免地会反映职业偏见和地方情况。对于个别患者的照顾总是缺乏科学依据。尤其应该注意的是，所制定的临床指南应该是综合原有指南而非附加于原有指南。

我们规划小组最终达成了几项决议。首个家庭医生工作坊将于2013年10月在根特举办。主要目的是改善共病症患者的照顾和结局(如糖尿病和抑郁症患者)。工作坊将促进以疾病为导向到以目标为导向的照顾的转变。工作坊的形式主要是参会者与邀请的患者之间的讨论，而非专科专家的讲座。小组会议将针对如何使患者做出更好的决定及培养目标设定和共同决策技能开展培训。计划从2014年开始，以已经成功开展的工作坊为基础，在世界范围内开展一系列相似的工作坊。

在规划会议上，我学到了很多。对于共病症患者的照顾，我们需要一个新的典范。我们应该考虑更多的不是疾病而是目标。要帮助人们确立并实现他们的目标，我们需要培养更完善的技能。当我们的想法改变时，我们的语言也会随之改变。我们将从探讨疾病(如《国际疾病分类》，ICD)转移到探讨目标和功能(如《国际功能分类》，ICF)。我也再次体会到这个颠扑不破的真理：整体大于部分之和。

(Roberts RG.The whole is greater than the sum of its parts[EB/OL].http://www.globalfamilydoctor.com/News/FromthePresidentthewholeisgreater.aspx)

(本文翻译：中国全科医学杂志社 邵钧)