腹腔镜在急诊闭合性腹部外伤中的应用

杨云龙

昆明市经开人民医院外科，云南昆明 650236

在生产、交通与生活事故中腹部闭合性损伤比较常见。 病人的预后决定于有无内脏损伤，常伴有其他部位伤，如脑外伤、胸外伤和骨折等，掩盖了病史与体征，使其诊断不易明确，又因为某些表现轻微的损伤，也可能有腹内脏器损伤[1]。 所以，对腹部闭合性损伤，必须密切观察，反复检查，妥善处理，以免延误诊断与治疗。 其在临床上的表现如下：①腹膜刺激征、移动性浊音、肠鸣音减弱或消失是腹内脏器伤的重要体征，体征最明显处，常为损伤所在；②持续性腹痛、恶心、呕吐常为腹内脏器伤；④空腔脏器破裂，主要为腹膜炎的表现，有强烈的腹膜刺激征：③实质性脏器损伤，主要是内出血的表现，如皮肤粘膜苍白、脉搏增快、血压下降等，并可伴有腹膜刺激征[2]。 为提高患者临床治疗效果，分析该院从2009 年7 月—2011 年7 月采用腹腔镜接受诊治的闭合性腹部外伤患者80 例，对其临床资料进行研究。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院从采用腹腔镜接受诊治的闭合性腹部外伤患者80 例，对其临床资料进行研究，其中男50 例，女30 例，患者的年龄在18~60 岁，平均年龄为 34 岁。 患者的致伤原因为：45 例交通事故外伤，25 例高出坠落伤以及10 例钝器伤。 患者从受伤到住院的时间为1~30 h，平均时间为9 h。患者的临床表现为：全部患者均出现腹痛及腹膜刺激体征症状， 包括50 例局限性腹膜炎及30例弥漫性腹膜炎。 患者的血压在90~100/60~80 mmHg，未出现严重休克。所有患者均通过B 超检查得出14 例可疑肝挫裂伤及13例脾挫裂伤。 患者通过B 超引导，作诊断性腹腔穿刺，得出50 例抽出不凝血及22 例浑浊液体，其余为未抽出液体患者。

1.2 选择标准

经腹腔镜检查的患者均为单纯闭合性腹部外伤患者， 未出现休克症状；患者均确诊为腹膜炎，但未能够明确损伤的部位和损伤的程度；无法确保诊断的明确性。

1.3 治疗方法

全部患者中60 例行全身麻醉，20 例行硬膜外麻醉， 采用全身麻醉对患者上腹部进行治疗， 采用硬膜外麻醉对患者下腹部进行治疗，在患者的脐下行1 cm 的小切口，将观察孔置于腹腔镜，将1.33 KPa 视为标准气腹[2]，按照可疑部位的选择决定操作孔和辅助操作孔的位置。 通常选择2~3 个可疑部位，在保证诊断正确性后针对详细病情作正确处理。 按照从上而下的顺时针方向对腹腔进行探查，将腹腔内的积液及积血完全吸出，确定病变部位。 通常采用超声刀，电凝，凝胶海绵，蛋白质胶以及止血纱布对肝，脾实质性脏器损伤的患者进行止血[3]。 通过电凝止血，缝扎止血或尼龙夹止血治疗小肠系膜出血患者。 由于内脏体积较小，故而通过腹腔镜的引导进行缝合， 在腹腔镜辅助之下对多发性小肠损伤患者进行肠切除手术， 在腹腔镜下对膈肌损伤进行缝合。 剖腹探查的主要指征为：胰腺血肿，小网膜囊中出现血液，肠内容物抑或液体。

2 结果

所有患者均通过了腹腔镜的明确诊断，其中出现25 例肝破裂出血患者，13 例脾破裂出血患者，27 例小肠破裂患者，腹腔积液较少，破裂口较小，在腹腔镜下行小肠破裂口横行修补，并在腹腔冲洗之后置引流管引流以及15 例大网膜破裂出血患者；65例患者在腹腔镜下进行手术治疗，其余15 例患者在经过腹腔镜检查之后中转行开腹手术治疗。段真性肝破裂患者破裂口深3.5cm，长5 cm，对腹腔内积血800 mL 采用缝合止血治疗。 13 例脾破裂患者中5 例患者被膜下出血及5 例患者被膜下破裂， 通过腹腔镜的探查证明患者不存在明显的活动性出血， 采用放置引流处理腹腔内积血400 mL； 剩余3 例中央型破裂出血通过纱布压迫对腹腔内出血及血凝块1 000 mL 吸出积血进行止血无效之后，采取中转开腹常规的脾切除手术。

患者的手术时间在1~3 个 h，平均手术时间为 2 h。 患者的住院时间在5~16 d，平均住院时间为8.5 d。 全部患者治疗后6个月进行随访， 问卷调查患者有无粘连性肠梗阻或腹痛并发症情况，结果所有患者均为出现上述并发症。

3 讨论

急诊闭合性腹部外伤临床应用腹腔镜进行治疗效果显著，对临床症状进行准确快速探查， 在该研究中患者出血位置经手术证明诊断准确，此外临床应用腹腔镜有效缩短了手术时间，该研究中平均手术时间为2 h，患者术后恢复加快，平均住院时间为8.5 d，对比徐建等[4]人关于腹腔镜在闭合性腹部外伤诊治中的应用中患者平均12 d 的住院大大减少； 同时结果显示腹腔镜对闭合性腹部外伤患者进行治疗未出现严重并发症。

通过临床应用腹腔镜发现其在手术中有以下优点： ①腹腔镜手术因其创伤小、手术中对临近脏器的干扰和影响小，术后2～3 d 就能够痊愈出院；②腹腔镜手术腹部穿刺镜下手术，避免了传统手术的开腹的同时又避免了留下手术疤痕的尴尬； ③腹腔镜手术因其不开腹、微创，进一步减少了开腹手术后盆腹腔不同程度的粘连。 腹腔镜检查能够作为急腹症和妇科疾病有效检查的手段，给一些临床常规检查中难以确诊的病例提供有效手段[5]，应用价值显著。但是腹腔手术之后需要注意：①手术后6 h 之内，患者采用去枕平卧位，头侧向一边，防止呕吐物吸入气管；②因为大多数患者手术后无疼痛感， 所以不能够忽视按摩病人的腰部和腿部，30 min 为病人翻身1 次，以促进血液循环，防止褥疮发生[6]；③腹腔镜手术切口仅1 cm，因此1 周后腹部敷料就可以去掉，并且可以淋浴，然后就能够逐步恢复正常活动。 在1 周前还是要注意适当、轻便活动，使身体早日复原；④手术后6 h 都能让病人进少量如稀米汤、面汤等流质饮食。 不要给病人甜牛奶、豆奶粉等含糖饮料。

此外该研究认为腹腔镜在闭合性腹部外伤患者临床治疗中应积极抓住治疗时机，尽量避免额外手术损伤，可以不进行开腹手术不建议进行开腹， 对于诸如肠系膜破裂等简单损伤可进行镜下处理加快治疗，在探查过程中注意有序进行避免遗漏。

综上所述， 通过腹腔镜能够尽早的对闭合性腹部外伤作明确诊断，它可以将诊断及治疗合为一体，值得进行临床推广。

[1]郭世伟.王伟军.许正国.腹腔镜在闭合性腹部外伤诊治中的应用体会[J].浙江创伤外科，2010,15（6）：742-743.

[2]刘希超.腹腔镜在闭合性腹部外伤中的应用价值[J].吉林医学,2011,32（4）：732.

[3]Gao Peng, Xu Xiaodong, Huang Hai, et al.laparoscopic cholecystectomy for the treatment of duodenal fistula: a report of 6 cases[J].Chinese Journal of minimally invasive surgery in，2010（2）:1667-1675.

[4]徐建.窦天伟.陈昕.腹腔镜在闭合性腹部外伤诊治中的应用[J].中国微创外科杂志，2011，9（9）：810-811.

[5]陈清卫.闭合性腹部外伤腹腔镜探查治疗的作用[J].河北医药, 2010，38（14）:78.

[6]First industry，Chen Hui.Clinical characteristics and treatment of abdominal injury open (report of 102 cases)[C]//East China proceedings of second emergency medicine conference，2010.