全膀胱切除回肠代膀胱术预防术后肠梗阻的护理对策

杨 娟 金宗兰

安徽医科大学第一附属医院泌尿外科一病区，安徽 合肥 230022

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，全膀胱切除回肠代膀胱术是治疗多发性膀胱癌、浸润性膀胱癌经典的尿流改道方式，但围手术期并发症发生率较高，其中肠梗阻是较常见的并发症，有报道称全膀胱切除术的并发症发生率约为34.1%，其中肠梗阻发生率约为15.2%[1]，而我院2010年7月至2013年5月我科共行全膀胱切除回肠代膀胱术43例，经过精心的预防护理后，其中40例术后胃肠道功能复良好，3例患者出现了肠梗阻，经过禁食、胃肠减压等处理后胃肠道功能恢复正常，现将预防术后肠梗阻的护理对策总结如下:

1 临床资料

1.1 一般资料 本组43例，其中男37例，女6例，年龄39～82岁，平均年龄65.3岁，多发性膀胱癌32例，浸润性膀胱癌7例，复发性膀胱肿瘤4例，本组43例均行全膀胱切除回肠代膀胱术，其中40例术后2～4日恢复肠蠕动，4～5天进水及少量流质，3例术后出现肠梗阻的患者年龄均在65岁以上，其中1例患者为男性，67岁，在术后第2日即出现腹胀、腹痛，另2例分别为65岁男性、68岁女性，在术后3天肛门排气后拔除胃管，进食少量流质后出现腹胀、腹痛、肛门停止排气，3例均急诊行腹部X线提示肠积气、积液，明确肠梗阻诊断，请普外科会诊后行胃肠减压、禁食、腹部芒硝外敷、使用生长抑素等方法处理后恢复肠蠕动。

1.2 手术简介 打开后腹膜，游离右、左侧输尿管，分别进行淋巴结清扫术，切除膀胱，回肠末端距回盲瓣约20cm处取长约15cm的带系膜的游离回肠段，并保留两根系膜血管，将此段回肠系膜呈扇行切开，结扎止血，将回肠膀胱近端关闭，将切断的回肠远端关闭，行端端吻合，在距回肠膀胱近端闭合缘处的系膜缘肠壁上作一小切口，先将左侧输尿管单J管通过此切口引入回肠膀胱腔内，并自回肠远端引出，纵行剖开输尿管，将输尿管断面与回肠膀胱切口间断全层缝合，同样方法行右侧输尿管回肠膀胱吻合术。回肠膀胱内置引流管一根引出，在右髂前上棘与脐连线中点处作直线约2cm的圆形切口，切开该处的肌肉腱膜，直达侧后腹膜，缝扎止血将回肠膀胱经此通道拖出腹壁外6cm左右，将回肠膀胱与腹壁肌肉间断缝合四针固定，预防回肠膀胱回缩，纵行剪开回肠膀胱系膜缘约3cm左右，丝线间断外翻缝合肠管及皮肤，使之呈乳突状突起。

2 护理对策

2.1 术前护理

2.2.1 改善营养状态 术前全面评估患者的身体状况，根据患者的营养状态给予饮食指导，嘱患者进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，贫血严重者遵医嘱予输血，并遵医嘱静脉使用营养药，改善患者的营养状态，预防术后肠粘膜水肿所致肠壁血运障碍，可有效预防术后肠梗阻的发生。

2.1.2 风险评估 术前患者需完善常规影像学及实验室检查、膀胱镜及静脉肾盂造影等专科检查，43例患者多为高龄，术前协助医生全面评估患者心、肺、脑、肾等重要脏器功能尤为重要，必要时遵医嘱用药调整患者合并基础疾病，提供患者的动态病情信息，协助医生制定完善的手术方案，选择、标记合适的造口位置，尽量减少术中暴露的时间，减少出血，减少手术的各种风险，降低术后肠梗阻发生率。

2.1.3 心理护理 因全膀胱切除回肠代膀胱术需要在右下腹置永久性尿路造口、终生佩带造瘘袋、自我形象的改变等原因，患者常对手术持悲观、抵触等负性情绪，这种因病情产生的消极情绪常使患者表现出失眠、乏力、食欲缺乏、大便干燥、对外界事物敏感性增强、怀疑医护人员和家属隐瞒病情等反应，从而产生消极悲观情绪，影响护理和治疗效果[2]。责任护士采取拉家常的谈话方式引导患者对儿孙成长的期待，使患者摆脱负性情绪，激发其强烈的求生愿望，帮助其树立战胜疾病的信心，使其能够保持乐观情绪，主动配合医护人员的治疗和护理工作，减少术后各种并发症发生。

2.1.4 肠道准备 本组患者采用的肠道准备方式是术前三日进食少渣半流质，术前两天进食无渣流质，避免食用奶类、豆类制品，以免引起肠胀气，术前一日禁食、补液，术前一日下午予口服磷酸钠盐45ml导泻，术前晚、术日晨清洁灌肠，术前三日口服或静脉使用抗生素，肠道准备可避免术中粪便污染手术视野，充分的术前肠道准备对术中及术后并发症的预防有重要的意义[3]，心肺功能欠佳、高龄、体弱等特殊患者应注意清洁灌肠的安全性，正确选择灌肠液的种类、量、频次，加强与患者交流，在保证肠道准备充分的基础上减少清洁灌肠引起的不适感，向患者详细介绍充分的肠道准备对预防术后并发症的重要作用，取得患者及家属的配合。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 除密切观察患者生命体征等，更须加强对腹部体征的观察，询问患者肛门排气情况，肠梗阻早期的临床表现包括腹胀、腹痛、恶心呕吐等，多见于手术操作范围广、出血多、创伤重、年龄大、手术时间长等病例[4]，早期的临床表现容易被术后切口疼痛等表象遮掩，因此一般由中、高年资责任护士负责对术后肠梗阻重点高发人群进行病情观察和预防护理，中、高年资护士理论及临床经验丰富，能够更及时、准确地判断病情，提出并落实相应预防护理措施。

2.2.2 胃肠减压等引流管的护理 妥善固定胃管、左右输尿管支架引流、回肠代膀胱引流管、盆腔引流管，保持引流通畅，准确记录各引流管的引流量及颜色，标识清晰，尽量将引流管放置于患者一侧，以利于患者床上活动，并向患者及家属介绍各管道的作用位置、放置时间及注意事项，放置防引流管脱落警示标识，提示护理人员及患者家属在为患者翻身时避免引起非计划拔管，根据肠黏液的分泌规律和特点，定期挤压管道以避免引流管堵塞，必要时予生理盐水低压冲洗。胃肠减压能引出胃内积气、积液，减轻术后腹胀，防止肠壁血液循环障碍，是预防、治疗全膀胱切除回肠代膀胱术后肠梗阻的重要方法之一，一般胃肠减压于肠蠕动恢复、无腹胀及消化道出血等异常后才可拔除。

2.2.3 活动指导 生命体征平稳后即可予半卧位，早期鼓励患者床上活动，定时为患者翻身、拍背，可先进行四肢的活动，促进全身血液循环，促进肠蠕动的恢复，引入快速康复理念，病请允许后尽早鼓励患者下床活动，减少术后肠粘连的发生。

2.2.4 其他促进肠蠕动方法 可采取足三里按摩等中医学方法促进肠蠕动，足三里位于膝下3横指，属足阳明胃经，是保健要穴，具有双向调节作用，彭秀晴[5]等人证明足三里按摩可有效促进肠蠕动，缓解腹胀，有利于早期进食，且具有操作简便易行、无副作用、无痛苦、易被患者接受等特点，另外也可采取腹部按摩的方法，促进肠道功能早日恢复。

2.2.5 饮食指导 患者肠蠕动恢复拔除胃管后，可先试饮温开水，进食少量流质饮食，避免使用牛奶等产气食物及油腻食物，采取循序渐进的方法，由流质逐渐过渡至普食，进食高营养、高维生素、易消化、清淡的饮食，少食多餐，宁少勿多，切不可操之过急，避免消化不良引起肠胀气，如肛门排气后进食过程中出现腹胀、恶心等不适应引起高度警惕，可暂时禁食禁饮，持续观察腹部情况，必要时予影像学检查，确定无肠梗阻现象后再逐渐恢复饮食。

2.2.6 预防性用药 营养不良可加重肠壁水肿，不利于肠功能的恢复，因此应给予肠外营养药物，一直至患者能够逐渐恢复正常饮食才能停用肠外营养药物，在禁食期间遵医嘱应用制酸剂可保护胃肠道粘膜，使用广谱抗生素及清除毒素的中成药可减轻炎性反应，生长抑素类药物具有抑制胃肠道激素释放及消化液分泌的作用，可有效减低肠腔内压力，维护肠黏膜屏障的完整性[6]，遵医嘱补液保持水电解质平衡，预防低钾引起的肠麻痹，在患者出现轻微腹胀时可预防性使用芒硝腹部外敷，改善血液循环状况，刺激胃肠道蠕动，减少肠麻痹发生，芒硝外敷的基础上给予护理干预有助于改善生理应激和心理应激的各项指标，缩短术后应激的时间，对于疾病的恢复具有积极意义[7]，做好用药指导，观察药物的作用及副作用，对术后预防肠梗阻也非常重要。

2.2.7 心理护理 腹部手术患者术后发生的各类消化道症状常常伴随各种负性心理情绪，后者可能是前者发生诱因，也可能属于消化道症状出现后导致的心理情绪反应[8]，负性情绪与术后消化道症状互为因果关系，因此术后心理护理尤其重要。

全膀胱切除回肠代膀胱术因手术时间长，失血多、牵涉器官多和创伤大，术后出现肠梗阻的几率较大，一旦出现肠梗阻则需禁食、胃肠减压，一般采取保守治疗方法，必要时甚至需要二次手术，不但造成患者的不适感，且影响营养的摄入进而造成康复进程延迟，不利于患者的身心康复，同时也加重了家庭和社会的负担，因此在围手术期实施预防护理至关重要，针对高发人群、好发时段，根据患者的个性化特点，加强各阶段预防护理措施，出现腹胀、肠道功能恢复延迟等异常表现积极采取处理措施，才能降低术后肠梗阻发生率。

[1]陈凌武，王声政，陈炜等.根治性膀胱切除术围手术期并发症分析[J].现代泌尿生殖系统肿瘤杂志，2009，1(2):4－5，83.

[2]张爱华.膀胱全切原位回肠代膀胱术患者心理状况分析及护理干预[J].齐鲁护理杂志，2012，18(2):14－15.

[3]Tabibi A，Simfortoosh N，Basiri A，et a1.Bowel preparation versus no preparation before ileal Urinary diversion [J].Urology，2007，70(4):654－658.

[4]陈家胜，高兴成，史利华.回肠膀胱术后早期炎性肠梗阻的诊断和治疗[J].海南医学，2009，20(5):72－73.

[5]彭秀晴，李雅静，卢金菊.泌尿外科术后足三里按摩促进胃肠功能恢复的临床研究[J].河北医药，2009，31(2):191－192.

[6]林玮斌，苏晓萍，李毅宁.7例原位回肠膀胱术后早期炎性肠梗阻的护理[J].中华护理杂志，2011，46(8):816－817.

[7]张翠芳，芒硝外敷腹部配合综合治疗腹部手术患者腹胀临床观察及干预[J].中华中医药学刊，2013，31(4):958－960.

[8]戴英伟，吴秀芬.腹部术后合并胃肠道症状患者的负性心理情绪表现分析[J].中国实用医药，2011，6(33):242－243.