胆囊结石合并胆总管结石的治疗新进展

朱杰高，韩 威，张忠涛，李建设

胆囊结石是一种常见疾病，发病率10%～15%，而且随着生活水平的提高，饮食习惯的改变和环境的恶化，胆囊结石的发病率在进一步升高[1]。国外文献报道9.2%～33.0%的胆囊结石患者中存在胆总管结石[2]。胆囊结石合并胆总管结石具有病程短、症状明显、容易引起胆石性胰腺炎等特点。对该病手术治疗的特殊性在于其治疗策略要同时包括胆总管结石和胆囊结石两个方面[3]，以往以传统开腹手术(胆囊切除+胆道切开探查+T管引流术)为主，但近年来随着微创外科的发展，对新的治疗策略的探索一直是关注的热点。从治疗时相及所用器械可总结为以下两大治疗方案：(1)阶梯治疗方案：腹腔镜、十二指肠镜联合的相继治疗方案；(2)同期治疗方案包括：腹腔镜、十二指肠镜联合的同期治疗方案，腹腔镜联合胆道镜经胆总管切开探查的同期治疗方案，腹腔镜联合胆道镜经胆囊颈管探查的同期治疗方案。同时术中合理应用辅助治疗策略，如内镜乳头括约肌切开(EST)、经内镜逆行胆胰管造影(ERCP)、内镜下鼻胆管引流术(ENBD)、经胆囊颈管探查、胆囊颈管微切开、术中胆道造影等，但各种治疗方案都无法完全覆盖该病，存在各自相应的适应证，对于孰优孰劣，目前尚无定论，需要进一步的临床研究[4]。

1987年法国里昂的Mouret[5]成功实施第1例人体腹腔镜胆囊切除(LC)，推动外科进入微创时代，如今LC已取代经过百年实践考验的传统开腹胆囊切除术而成为治疗胆囊良性外科疾病的“金标准”。随着LC的普及和成熟，腹腔镜胆总管探查取石术(LCBDE)成为微创胆道外科时代处理胆总管结石的重要方法。Stoker[6]和Phillips等[7]于1991年成功实施LCBDE，前者经胆囊管途径，后者经胆总管途径。随着腹腔镜、内镜外科技术的不断发展，如何用最小的创伤彻底解决患者最大的问题成为治疗各种疾患的理念支柱，目前胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗方案多种多样，目前还没有任何证据表明哪一种治疗方法效果明显优于其他方法，因此如何根据病情选择合理的治疗方法及规范的技术手段成为首要问题。

1 阶梯治疗方案

对于胆囊结石合并胆总管结石的治疗，当前较多采用的微创治疗方案为腹腔镜、十二指肠镜联合的“阶梯”治疗方案[8]，即分步操作—内镜治疗胆总管结石前后，腹腔镜治疗胆囊结石。该方案与开腹手术能够达到相同的治疗效果，同时造成的创伤却远较开腹手术小，但该方法仍存在一定的缺点：患者需要至少接受2次以上的有创操作(EST+LC)，多次住院造成的住院时间延长[9]，同时等候LC期间或LC术中胆囊结石存在再次进入胆道的可能等；另外一些缺点则来自十二指肠镜下EST取石术本身，如受十二指肠镜取石适应证限制，一些较大的胆总管结石难以通过该方法取出[10]；ERCP或EST并发症(主要是胰腺炎、需要治疗的高淀粉酶血症、穿孔等)的发生以及总体治疗花费较高，另外十二指肠括约肌功能会受到一定程度破坏，其潜在远期风险尚存在争议[11-12]。

2 同期治疗方案

对于以往开展的传统开腹手术(胆囊切除+胆道切开探查+T管引流术)虽然适应证广泛、两方面治疗兼顾，但因其对患者创伤较大、住院时间长的不足，目前正逐渐被各种微创治疗方案所替代。

2.1 腹腔镜、十二指肠镜联合的同期治疗方案 为了避免阶梯治疗方案的一些缺点，一些医院在此基础上开展了腹腔镜、十二指肠镜联合的同期治疗方案，即LC术中十二指肠镜治疗胆总管结石[9,12-15]；同期治疗的巨大优点是一次手术同时解决胆囊结石和胆总管结石，若术中LC或EST失败，可以立即中转开腹手术，使患者免于再次手术的痛苦。避免了多次住院及等待LC治疗过程中出现的胆总管结石的复发，但该治疗方案仍依托EST/ERCP治疗手段，EST/ERCP本身的不利因素不能避免，同时同期手术的治疗方案导致出现新的问题，例如同期手术麻醉时间可能会延长，肠胀气明显,影响手术操作；术中行EST，需要同时具备术中X线及内镜设备的一体化手术间，目前只有具备相当规模的医院才可能开展，国内目前很难普及。

2.2 腹腔镜联合胆道镜经胆总管切开探查的同期治疗方案 为了达到同期治疗的目的，一些外科学者们提出腹腔镜联合胆道镜胆总管切开探查的治疗方案，该方案脱离了EST/ERCP的治疗手段，避免了一些不足，同时较阶梯治疗方案在一些方面也有优势[15-16]，如：一次有创操作能够较彻底完成治疗而不需要分步实施，适应证较广泛；治疗疗效与阶梯治疗方案无明显差异；但该术式的应用也相应地带来了一些新的问题，如：(1)胆管切开造成的创伤相对较大，相应的禁食时间和住院时间相对较长[17]；(2)胆管切开后若留置T管引流，患者需要带管时间较长(6周左右)，给患者带来的痛苦较大[18]，同时存在带管期间T管拔出二次手术的可能[17]；(3)胆管切开如一期缝合则需要掌握较严格的指征[19]，并且有一定胆汁漏的发生率[20-22],如一期缝合后出现胆汁漏，存在二次手术及腹腔感染的可能，后续的治疗增加了患者的经济负担；(4)对胆道的切开破坏可能会造成远期的胆管狭窄等[18]，同时对十二指肠括约肌功能的保护方面存在较大争议，也有一些学者认为该方案尚不如阶梯治疗方案[23]。

2.3 腹腔镜联合胆道镜经胆囊颈管探查的同期治疗方案 在上述各种治疗方案的探索中，值得注意的是，许多欧美学者认为：无论是开腹还是腹腔镜下，有胆道镜辅助的胆道探查术都应首选经胆囊管途径探查取石[24-25]；因解剖因素或结石因素无法经胆囊管途径时再选择经胆总管切开途径[26]。经胆囊管胆道镜辅助胆道探查腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术确保了胆道系统的完整性及术后胆道的正常生理功能，疗效确切，术中胆总管未切开，减少了胆总管狭窄及结石复发的诱因，避免了胆总管切开导致的胆汁漏及留置T 管引起的并发症，同时掌握好适应证可以避免放置T管，可以较充分回避上述各种治疗方案的不利因素，有其广泛应用价值[17-19]。但该术式的缺点在于受胆囊管解剖因素及结石因素的限制[26]，同时很大程度上取决于胆道镜技术的应用，对操作者有更高的要求。因此国外文献报道该术式的应用率及成功率目前尚存在较大的差异[27]；这也是目前国内开展该术式治疗例数较少的原因。

在胆囊结石合并胆管结石的治疗中，首选经胆囊管途径的治疗策略，能够很好地利用胆囊管这一拟“废弃”的自然管道，较之切开胆管留置T管或联合十二指肠镜行乳头切开的治疗，都更加安全和微创。但多家医院的临床结果显示，受患者自身条件限制及技术水平的不同，该技术的应用率及成功率目前尚存在较大的差异。根据我们的经验，克服患者自身条件不利因素、提高经胆囊管胆道探查取石成功率的要点包括两方面:一是充分发挥和利用胆道镜的内镜技术，如采用球囊技术、内镜碎石技术及超细胆道镜等[28],在胆道镜技术开展初期，Memon等[29]总结了2000 年之前通过Medline检索获得的LCBDE英文文献，其中>25例的报道共19组，而经胆囊管途径在各组病例中所占比例从0～100%，就充分说明了各临床研究中心的胆道镜技术水平差异悬殊这一点；另一个重要环节则来自于腹腔镜技术—对部分患者采用腹腔镜下胆囊管汇入部微切开。通过上述途径可顺利完成胆道探查而不必留置T管，同时不会增加胆汁漏及胆道狭窄的风险。因此腹腔镜联合胆道镜经胆囊颈管途径的治疗手段将是未来治疗该病的一种必然趋势。

同时我们认识到腹腔镜联合胆道镜经胆囊颈管途径的治疗手段，技术要求相对较高，除了应严格掌握其适应证外，更不能单纯追求微创治疗而违背微创的原则。适时中转开腹手术是明智的选择，是避免并发症发生的重要措施。不顾患者的局部情况是否适合腹腔镜手术，企图完全依靠腹腔镜来完成手术的观点是错误的。如胆囊或胆总管与十二指肠等周围组织紧密粘连，解剖不清，无法判明胆囊管及胆总管，胆道镜取石不成功，术中出现难以控制的出血或胆囊明显萎缩或可疑癌变时，应果断中转开腹手术。避免发生胆管损伤，造成更严重的损伤。Sicklick等[30]报道一组术中胆管损伤后行修复治疗的病例，结果显示，胆管损伤后修复成功的概率很小。

尽管腹腔镜联合胆道镜方案已经成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方案，但对于如何掌握其适应证，如何应用辅助技术，如何提高手术成功率减少中转开腹率，如何预防及减少胆管损伤的发生等问题，仍需要进一步的探讨，需要在临床应用过程中不断积累经验，总结教训，充分意识到胆道手术潜在的危险性，重视100多年来开腹胆道外科手术的经验，建立全面的肝胆微创外科技术理论，使微创外科更好地治疗更多的胆石症患者。

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