支撑喉镜联合膀胱镜微创治疗声带良性病变的治疗体会

王德乐，陈学良，王韶鉴，韦 一，曾 莉

随着社会交往的频繁，声带发病率有增加的趋势，这在一定程度上影响了人们的生活质量[1]。声带良性病变以息肉、乳头状瘤及声带Reinker水肿等为常见，传统的治疗方法是在间接喉镜、直接喉镜或纤维喉镜下用钳、剪刀等切除病变组织。近年来，随着微创观念的发展，支撑喉镜在现代耳鼻咽喉头颈外科中得到了广泛应用，但由于单纯支撑喉镜手术弊端日益显现[2]，目前多采用支撑喉镜下显微喉镜或结合鼻内镜进行手术。

而在基层医院设备和技术水平受限的情况下，喉科显微镜手术并没有得到普及。而鼻内镜在实际操作中由于与支撑喉镜长度相近，操作时易受阻拦，即使在术野暴露良好的情况下，对病变范围及毗邻结构的检查也不够清晰(如喉室、前联合等处)，特别是对于声门下病变的观察[3]。对此，本研究2009年4月—2010年4月采用支撑喉镜与膀胱镜联合应用于声带良性病变，实现在监视系统下电动切削器的微创治疗，效果良好，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院以声嘶为主要症状的患者78例，其中男43例，女35例；年龄20～64岁，平均45岁；病程2个月～10年。

1.2方法

1.2.1手术方法采用气管插管静吸复合麻醉，支撑喉镜经口导入，挑起舌根，暴露会厌和声门区，固定支撑喉镜。12°的超广角硬质内镜(膀胱镜)经支撑喉镜送至声带附近，清晰暴露病变部位视野，术者通过电视监视系统观察病变的部位进行操作。先取少许增生性病变组织送病理，然后应用美敦力XPS Micro鼻咽喉动力系统配置电动切削器(调至负压状态，转速控制在500～800 r/min)切除全部增生病变组织。增生病变组织较大或带蒂时采取连续吸割，直视下观察增生病变组织被吸入切割口并切除；当增生病变组织较小或贴近基底部时，宜将切割口靠近并吸起增生病变组织，采取间断吸割，直视下辨认进入切割口的组织，以免损伤声韧带或正常黏膜。如有出血用肾上腺素棉球压迫止血。

1.2.2术后处理术后常规护理，应用广谱抗生素及肾上腺糖皮质激素2～3 d，吸入用布地奈德混悬液1 mg雾化吸入2次/d，连续4～7 d，以预防伤口感染和喉头水肿。噤声2周，减少声带摩擦，多行深呼吸，防止前连合粘连。同时，注意观察术后声带运动情况，如有粘连迹象，应及时处理。术后第2、4周及3个月复查喉镜，检查声带情况。

1.3疗效判断标准依据临床症状和体征制定以下疗效判断标准：(1)治愈：声音嘶哑消失，纤维喉镜检查病灶清除，声带充血、肿胀消退，声门闭合良好。(2)好转：声音嘶哑明显减轻，纤维喉镜检查病灶清除，声带轻度充血、肿胀，声门闭合尚好。(3)无效：声音嘶哑经过临床观察无改善，声门下区有肿物残留或撤下支撑喉镜声带弹性回位后病灶区显示部分病变，声带充血、肿胀明显，声门闭合不良。

2　结果

78例患者均经全身麻醉后在支撑喉镜联合膀胱镜下以电动切削器在监视系统中完整切除病变，手术全部成功完成。术后2例发生软腭、舌根、咽后黏膜瘀血或损伤，3～5 d恢复；1例术后出现牙齿松动，为年龄较大者，2周后自然固定。随访3～14个月，失访3例、治愈71例、好转3例、无效1例，有效率(治愈率+好转率)为99%，均未见复发。

术后病理诊断：声带息肉46例，声带乳头状瘤23例，声带Reinker水肿9例。

3　讨论

近年来在纤维喉镜或支撑喉镜显微镜下进行的喉微创手术，虽然视野清晰、亮度好、精确度较高，但纤维喉镜仅适用于声带微小病变，术中出血时病变难于彻底切除；显微镜也存在调焦难，视野小、病变暴露局限、操作距离远、手术时间长、不便于监视器下操作[4]等问题。尽管目前新型的喉内镜显微系统避免了上述缺点[5]，但基层医院资金困难，在设备和技术水平受限的实际情况下，喉科显微镜并没有得到充分普及。

本研究78例患者均在支撑喉镜的基础上，以带有监视系统的膀胱镜进行吸切手术，其中除3例失访、1例无效外，其余患者均经治疗有效，且相于显微镜下进行喉显微手术，操作技术较简单，有内镜手术操作经验的医生均能迅速掌握，且电动切削器因为有小槽的保护，不易损伤正常声带组织，操作过程较为安全。与鼻内镜比较，膀胱镜具有成像清晰、视野宽阔、分辨率高的优点[6]，且体积小、长度足够(膀胱镜长302 mm，而鼻内镜长175 mm，支撑喉镜长170 mm)，能有效地避免目镜摄像头与支撑喉镜操作器械的相互影响，便于术中操作。而本研究选用12°的超广角膀胱镜可更有利于检查喉部解剖结构和观察病变组织，尤其是近前联合处及声门下缘的肿物，避免视野的盲区及微小病灶的遗漏，并进一步辨别正常组织与病变组织的界限[3]，从而明确切除范围，做到彻底切除病变组织，尽可能保留正常的声带组织和黏膜，提高术后疗效。因此，在支撑喉镜联合膀胱镜下，以电动切削器在监视系统中对声带良性病变进行喉微创手术，具有操作简便、视野清晰、手术安全、创伤性小等优点，可弥补基层医院缺少喉科显微镜的不足，值得临床应用推广。

1黄冬雁，杨伟炎，于萍，等.成人声带良性病变发病危险因素的病例对照调查[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43(2)：122.

2马鹏.支撑喉镜下联合膀胱镜治疗声带良性病变78例分析[J].中外医学研究，2011，9(13)：13.

3林晓江，何本均.膀胱镜辅助下喉显微手术的应用报告[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2004，12(3)：160-161.

4邹苑斌，黄键男，张学辉，等.支撑喉内镜下咽喉部微创手术的临床应用[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2004，3(18)：152-154.

5佟建伟，王晶，杨帆.喉显微手术在喉部疾病中的临床应用[J].中国医学创新，2012，9(6)：106-107.

6石柱.支撑喉镜联合膀胱镜下治疗声带息肉及小结的应用[J].吉林医学，2012，33(10)：2144-2145.