日趋重要的家庭医学

陈冯富珍

尊敬的阁下、部长、家庭医生，女士们、先生们：

感谢世界家庭医生组织(WONCA)组织这次世界大会。世界卫生组织和WONCA具有很多共同点，尤其在对初级保健和预防的重视上。21世纪人类面临严峻的健康挑战，这种共同点变得越发重要，很欣慰地看到我们共同的努力得到了应有的关注。感谢捷克共和国在布拉格这样一个美丽的城市举办此次大会。我们可以欣赏这里的历史遗迹和现代建筑，以及其他彰显这个贸易、文化和建筑中心丰富历史的各种标记。

很高兴有这个机会向莅临的家庭医生致辞。你们的职业具有悠久的历史并取得了诸多成就，你们的工作拥有悠久而高尚的传统。第一批医生就是家庭医生，家庭医生一直以来都是医疗保健的支柱，一直以来都是综合、关爱、以人为本的医疗服务的基石。今天，你们是冉冉升起的新星，给我们应对各种复杂可怕问题的希望，现在你们的才能和技艺比以往任何时候都更可贵。无论从个人还是职业角度出发，我都对家庭医学充满热情。我的第一个职业选择是幼师，我追随自己内心最本真的声音。后来成为我丈夫的那个人当时选择了医学作为职业，我相应地调整了我的计划，跟着他去了加拿大，在那儿我们一同学习医学课程。对于这两个决定，我从未后悔，不论是职业还是丈夫。我在公共卫生领域工作了35年，当然期间有很多变化，但是从本世纪开始，这些变化达到了前所未有的速度和复杂性，这些变化从根本上改变了医疗保健的全貌、健康威胁的特点及其预防策略。

女士们、先生们，在相互依赖越来越强的当今世界，世界各地人群的健康都被相同的力量塑造着：人口老龄化、快速城市化、不健康生活方式全球化。在这些力量的迫使下，疾病负担发生了根本的变化。慢性非传染性疾病取代传染性疾病成为患病、残疾和死亡的首要原因，这个变化对医疗保健服务的组织、筹资和提供都产生了重大影响，预防变得困难重重。慢性疾病的根本原因存在于非医疗行业，它们深受烟草、食物、饮料和制酒行业产品和市场行为的影响。肥胖也深受这些行业的影响，而且肥胖人群越来越多。WHO数据显示世界各个地区的肥胖率均接近1980年的2倍，为什么一个国家不能使各年龄段人群的肥胖情况有所改观，原因有很多。其中一个原因是与这些行业的营销和广告预算相比，医疗预算实在少得可怜。人口老龄化速度空前，WHO预计在接下来的5年内，65岁及以上人口数量将首次超过5岁以下儿童数量。临床治疗也面临困境，随着抗药性增加，一线抗菌药物正在迅速失去效用。对于某些抗药肺结核，二线药物也不起作用；对于某些疾病，如淋病，几乎没有有效药物。一些专家说医学已经倒退到前抗生素时代了，不！替代药物如此之少，我们已经来到了后抗生素时代了，很多常见的感染也将致命。我们知道，这将是现代医学的末日。在后抗生素时代，复杂的干预措施，如髋关节置换、器官移植、癌症化疗、早产儿照顾将更复杂、更危险。同时，针对慢性病的新型医疗技术、干预措施、医疗设施和药物正以前所未有的速度进行开发和引进。它们的到来需要极大的成本。医学领域的新产品几乎总是高成本、高复杂性、难以使用、易出故障，是少数此类技术革新领域的一个代表。对于其他技术领域，情况完全不同。像平面电视或者电脑和手持设备，产品使用越来越简单，价格也越来越便宜。虽然目前还能负担最新的技术革新，但很多国家医疗保健服务已经接近极限和引爆点，不断增长的成本将无以为续。《柳叶刀》癌症委员会发现，富裕国家的癌症治疗有过度之嫌：过多诊断试验、过多干预措施、过多承诺使患者及家属抱有不切实际的期望，这些期望反过来使患者经受有毒、疼痛、令人不安、极其昂贵的临终干预措施，而这些措施对患者并无益处。作为医生，这并不是我们宣读希波克拉底誓言时所承诺的服务。这些趋势是全球性的，并且给各地的服务提供带来相同的挑战：成本增加、预算缩水、公众对医疗保健服务的期望提高。

还有其他的问题。我们生活在一个不公平性逐渐加剧的时代，我们的世界处于危险的失衡状态，在健康问题上同样如此。一个失衡的世界既不稳定也不安全。这一点在2011年已经得到证实，对社会不公的抗议游行成为报纸头条并推翻了政府。国家内和国家间的收入水平、机会、健康结局、医疗可及性差距在今天比过去几十年都要大。根据经济合作与发展组织的一项重大研究，收入差距达到了半个世纪以来的最大值。世界上最富裕国家和最贫穷国家的预期寿命差值超过40岁；政府每年的医疗支出最少1美元/人，最多7 000美元/人；慢性病的流行势必会加大差距和不公平性。2010年美国花费1 240亿美元用于癌症治疗，包括15个撒哈拉以南非洲国家在内的30个国家，却不具备一台放射治疗机。在这种情况下，预防和初级保健的作用凸显出来，这种转变已经具备坚实的基础，国际公共卫生从20世纪70年代后期以来学到了很多重要经验和教训。

女士们、先生们，从国际角度来看，医疗服务的组织方式和提供方式最近有一些改变，这些改变是戏剧性的、显而易见的、引发争议的，并在国际舞台上显现。1978年，阿拉木图宣言提出所有健康运动应建立在初级保健基础上。宣言提出一系列指导原则和伦理价值，包括公平、团结及获取医疗保健服务的平等性。它将初级保健当作一个跳板，以开展大型社会和政治运动，从而实现更公平的医疗服务。这些崇高的目标刚刚制定，石油危机和全球经济衰退就席卷而来。由于医疗资源减少，选择性的一揽子干预措施代替了彻底改革医疗保健服务的目标。艾滋病出现并爆发，受艾滋病流行的触动，肺结核卷土重来，疟疾恶化到“稳定”程度，因为它不能再坏了。20世纪80年代成为“失去发展的十年”，广泛的公平医疗服务项目被高致死率疾病的紧急管理所替代。在世纪之交，《千年宣言》的八项发展目标标志着历史上对人类痛苦最具野心的抗争的开始，其中包括由疾病带来的痛苦。对医疗相关目标的专注激发了人类的创造力和慷慨，创新措施在挽救生命的干预措施实施过程中层出不穷，资金增长接近三倍。但是对目标的专注同时也激发了针对某种疾病或系列措施的各种全球健康倡议(如儿童疫苗)，当受援国能力薄弱时，很多倡议建立起独立采购、配送、财务管理、监测和报告的平行系统。医疗服务变得碎片化，一些抢眼和难以置信的数据出现。一年内，越南处理了400多个捐助者提出的医疗项目和医疗部门的审查任务；同样一年内，卢旺达向多个捐助者就890个健康指标进行报告，其中将近600个指标与人类免疫缺陷病毒和疟疾有关。随着慢性病的高发，重点转向综合、全面、以人为本的初级保健。医疗从业者意识到，如果没有强有力的初级保健体系作为支撑，这些疾病无法得到预防或控制。以初级保健做支柱、家庭医生做基石的医疗体系能够以最低成本产生最佳健康结局并获得最高用户满意度。一项数据可以证明这个观点。在一些慢性疾病为主要疾病负担的国家中，家庭医生解决95%的健康问题，却只利用5%的医疗预算。一些人会说用户满意度也延伸至医疗保健服务提供者身上，他们认为家庭医生拥有医学领域最令人满意、回馈最丰厚的职业。家庭医生的工作是困难而苛刻的，你们的工资不是最高的；候诊室坐着各种年龄段的人，带着各种想象得到的症状和不适；你们需要面对现代医学所要解决的各类问题和挑战。但是你们有足够的时间来了解患者，看着他们的生命和健康得到改善，这无疑是让人愉快的。家庭医生像侦探一样，为了进行准确诊断，努力寻找疾病的社会和环境因素。

研究显示患者需要可及且可负担的医疗服务。首先，他们需要的是能够针对他们独特的家庭和社会环境，对他们作为一个全人的需求做出反应的医疗服务。他们不想被看做是一系列身体部位的组合，他们不想身体的某个部件被修整，他们想让医生把他们看成是有社会和精神生活的人类。从艾滋病流行的早些年开始，很多人自己搜寻医学信息。他们自学如何阅读和理解研究报告，他们搜索各种能提供医学信息的网站，他们来看病的时候已经掌握了很多疾病相关的信息，并随时准备提问、质疑、做出决定。这使医患对话内容更加丰富，但同时也对医生提出更高要求。社交媒体的使用有其不利的一面，我们都知道对儿童免疫的抗拒源于对自闭症风险增加的毫无根据的担忧，这也使预防保健工作更加困难。家庭医生是持续医疗照顾的关键，你们的一些患者需要在医院接受专科治疗，你们需要从中协调；你们的患者随着年龄增长，出现多种共病，需要多个专科医生的治疗，你们依然是这个人的守护者，确保不同医生开展治疗时充分考虑禁忌证并避免危险的药物相互作用。专科医疗照顾模式并非老年人管理的最理想途径，家庭医生，最易与患者培养长久关系，因此更适合帮助人群在老龄化过程中保持健康、尽可能在家中养老、保持社会交往，并且在必要时动用专科医疗照顾。这种综合方法需要多学科的团队工作，这其中包括护士。事实上，《WHO手术安全核对表》之所以如此成功，原因在于它利用包括护士在内的整个团队，每个人都有责任和同样重要的任务保护患者不受危险或致命错误的伤害。2011年，联合国大会召开了一次专门针对非传染性疾病预防和控制的会议，医学问题引起这样高水准的政治关注，之前在历史上仅有一次。这次会议发布的《政治宣言》明确提出，预防是全球应对这些致命、复杂、花费高昂的疾病的关键。从本世纪初，WHO通过采用一系列的国际措施极大地促进了全人类范围的预防。《WHO烟草控制框架公约》就是一个强有力的例证，它的条款是具有法律效力的。其他措施为降低酒精滥用、改善饮食、营养和运动提供了全球策略和政策选择，WHO成员国也纷纷采用建议，减少对儿童销售不健康食物和饮料。即便是所有这些措施都能够完美地实施，仍然会有人患心脏病、癌症、糖尿病、慢性呼吸疾病，而且这些患者的数量不断上升。预防确实是全球应对疾病的关键，但是从个体来讲，家庭医生是预防和照顾的关键。

女士们、先生们，有时在技术会议上，人们抽象地讨论数据，这时我会提醒他们停一下，要回到根本上来，记住“人”才是根本，这才是我们工作的意义所在。不论作为家庭医生还是公共卫生官员，医疗体系是社会机构，不同于邮局邮递信件，它们的功能不限于接生和开药。有适当的管理和资金支持，一个运作良好的医疗体系有利于社会和谐和稳定。在诸多世界集会引起国际公愤的今天，社会和谐和稳定是每个国家的宝贵财富。当然，医疗体系中必须有专科医生和医院，但是也必须有关注预防的初级保健医生，必须有对患者长期并充分了解的医生，以便真正从整体上管理患者健康的各个维度，包括心理和精神需求。每个人与生俱来的尊严在高科技、专业化、整齐划一的医疗照顾中很容易丧失，对于患者而言，和医生说话、进行专业检查不仅有治疗价值，也如同仪式一样更有社会价值。技术和电脑永远不能取代医患关系中人性化的一面。一个相互信任的长期关系能激发动力，有动力的人才最可能负起保持健康的个人责任。

初级保健是我们明天的希望。家庭医生是明天崛起的新星。在高度专业化、商业化但缺乏人性化的医疗保健的灰烬中，家庭医学犹如一只崛起的凤凰，振翅高飞，散发五彩光芒，如同彩虹一般。这是医生和患者之间的古老契约，也是健康和医疗行业需要回归的地方，希望在座的每一位都能继续培养医学人性化的一面！谢谢！

(陈冯富珍.世界家庭医生组织2013世界大会主题演讲[EB/OL].http://www.who.int/dg/speeches/2013/family_medicine_20130626/en/index.html.2013.)