浅谈预见性护理在ERCP术后鼻胆管引流术（ENBD）护理中的应用

申 杰

（辽宁省人民医院，辽宁 沈阳 10016）

浅谈预见性护理在ERCP术后鼻胆管引流术（ENBD）护理中的应用

申 杰

（辽宁省人民医院，辽宁 沈阳 10016）

目的探讨十二指肠镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP)术后鼻胆管引流术（ENBD）的护理要点。方法通过对内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)术后鼻胆管引流术（ENBD）患者进行观察，并进行可预见性的护理，降低了患者术后的并发症发生的概率与程度。结果本组资料36例，在护理工作密切配合下，均取得满意的治疗效果。结论预见性护理在ERCP术后鼻胆管引流术（ENBD）护理中尤为重要.可预防和早期发现并发症，早期处理，降低病死率。

预见性护理；经内镜逆行性胆道造影术；鼻胆管引流术

近年来随着内镜技术的发展ERCP（经内镜逆行性胆道造影）已经被广泛应用于胆道胰腺疾病的诊断与治疗。ENBD（经内镜鼻胆管引流术）是在其基础上发展起来的常用内镜胆道引流方法，通过引流达到减压、退黄、消炎的目的，能够迅速有效地解除胆道梗阻。但ERCP作为一种侵袭性操作，本身具有一定的风险，可引起一些并发症。我科自2007年11月至2012年11月35例胆胰疾病住院患者行ERCP后通过鼻胆管引流均取得满意的治疗效果。其中积极准确的护理为不可缺少的关键环节，现将护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，男21例，女15例，年龄40～72岁，平均年龄56岁；胆管结石30例，胆源性胰腺炎4例，急性梗阻性化脓性胆管2例，患者均有不同程度的发热、恶心、呕吐、黄疸、腹痛等症状。

1.2 方法

ENBD操作过程：患者取左侧位，先用ERCP导管沿胆管方向插入十二指肠乳头行胆胰造影判断引流范围，插导丝至胆管理想引流区，将鼻胆管顺导丝插入预定位置，然后退出导丝，在X线监视下进鼻胆管退出十二指肠镜，最后将鼻胆管从鼻腔引出，建立胆汁体外引流途径[1]，妥善固定后接无菌引流袋。护士在密切观察病情的同时，针对术前、术中、术后采取积极有效的护理措施和相应健康宣教．

2 ENBD护理

2.1 术前护理

①心理护理：过度的精神紧张可影响十二指肠乳头平滑肌松弛，影响导管插入。术前详细告知患者及家属ERCP术的目的、意义及与传统手术相比的优点。请已做过此类手术的患者现身说法，交流感受及心得。解释此项检查可能出现的不适及减轻不适的方法。②完善术前常规检查：如空腹血糖，肝肾功能，出凝血时间，血尿淀粉酶、腹部B超或CT、胸片、心电图。观察并记录生命体征的变化。③了解既往史，有无胃镜禁忌证。告诉患者术前12h禁食，4h禁水。做碘过敏实验。介入室内常规备氧气设备，急救药品，心电监护仪。术前30min注射山莨菪碱10mg，安定10mg，以起到镇静、松弛平滑肌及减少腺体分泌。如过度紧张可肌注哌替定50～100mg。术前10min口服胃镜凝胶10mL，起黏膜表面麻醉作用。在患者左上肢建立静脉通道后护送至介入室。并与工作人员交接病情。

2.2 术中护理配合

协助患者更换适合造影要求的衣服提前进入造影室，介绍注意事项，术中注意密切观察生命体征，意识表情、面色等，发现异常立即停止操作进行抢救。指导患者术中配合技巧，如当十二指镜到过咽部时嘱患者做吞咽动作而后自然呼吸，同时注意患者心理反应及时给予相应心理安慰，必免发生误伤等意外。

2.3 术后护理

2.3.1 术后常规护理

①术后嘱患者卧床12～48h，冬季注意保暖。观察生命体征，术后当天禁饮食，以防进食后胃酸分泌刺激胰腺分泌。遵医嘱常规补液，防止发生低血糖。第2天视病情进少量温开水无异常后，可由全流食→半流食→清淡饮食逐渐过渡为普通低脂饮食。如淀粉酶增高延长禁食时间，待血淀粉酶恢复正常无其他不适时方可进食。②术后应主动告知患者，在进食或活动初期时可能短期内会有咽部及上腹部不适，为正常情况，一般无需特殊处理可自行恢复。避免因不适而产生负面心理，影响康复。③遵医嘱应用在胆汁中浓度较高的抗生素（如庆大霉素、甲硝唑、头孢菌素类）2～3d，预防感染。④术后4h及次晨查血尿淀粉酸，警惕急性胰腺炎的发生。遵医嘱应用抑酸药（如法莫替丁）、抑制胰腺分泌药物（如生长抑素），预防胰腺炎。⑤术后注意观察有无呕吐、黄疸加重、寒战高热、腹痛、血压下降等症状，应警惕有无急性胰腺炎、胆道出血、胆管炎、穿孔等术后并发症的发生。

2.3.2 鼻胆管的护理

①妥善固定，作明显标记便于观察导管有无脱出。导管末端接无菌引流袋，并确定两管连接牢固，引流袋位置应低于床边，减少逆行感染的机会。每日清理鼻腔并涂油保护鼻黏膜、更换引流袋及鼻部固定胶布。②保持鼻胆管通畅，勿使引流管扭曲折叠，详细记录每日引流物的性质及量，及时更换引流袋。③引流期间准确记录引流液量、色、性质，胆汁引流量应＞300mL/d。通常经鼻胆管引流2～4d可逐渐变成正常胆汁，同时腹痛、腹胀、发热等缓解或逐渐减轻，表示引流效果理想，否则提示梗阻。④拔管时间：引流时间依病情而定，体温、血项、血尿淀粉酶正常，腹痛、腹胀、黄疸缓解3d后可拔管。有胆管残余结石者需待胆道环境改善取石后拔管。

3 预见性病情观察及护理

3.1 术后胰腺炎

术后4h及次晨查血尿淀粉酸，以便及时了解是否因术中操作刺激、注入对比剂过多等原因使胰管内压力增高，从而刺激胰腺泡引起血尿淀粉酶的增高，警惕急性胰腺炎的发生。若血清淀粉酶500U（苏氏法）、128U（温氏法），尿淀粉酶256U（温氏法）应联系医师按急性胰腺炎处理。遵医嘱禁食，胃肠减压。应用生长抑素持续静脉泵入抑制胰液分泌。抗炎、静脉营养支持治疗。如为重症胰腺炎要同时应用乌司他丁抑制胰蛋白酶的活性，从而减轻全身炎症反应综合征和多器官损害。奥美拉唑可抑制胃酸分沁，进而减少胰液分泌[2]。观察胃引流液有无出血警惕应激性溃疡发生，观察腹胀情况。及早报告医师处理，防止多器官功能衰竭。本组未发生重症胰腺炎。经抗炎、抑制胃酸、应用生长抑素、营养支持后症状缓解。

3.2 出血

一般出血多表现为术中切口渗血，少数为迟发性出血。术中出血经过局部注射及局部喷肾上腺素，或用电凝或用金属夹止血。迟发性出血可能在48～72 h内发生。术后观察患者有无头晕、呕血、便血。鼻胆管或鼻胰管引流的性质。如引流液是否血性大便是否呈黑色，有无恶心、呕吐，呕吐物是否为红色或咖啡色等。如患者面色苍白，大便频繁，黑便甚至血便，应立即报告医师，快速补充液量，应用止血药，并做好术前准备。

3.3 穿孔

临床表现为早期出现上腹痛，持续性加重。X线表现膈下游离气体。病房护士要向手术医师了解术中大致经过以便重点观察病情。术后要注意腹痛、腹胀情况。观察生命体征的变化，腹部情况及有无腹膜刺激征等。一旦发生，大多数患者经禁食、胃肠减压、补液、抗炎等保守治疗而痊愈。若保守治疗失败，及时手术治疗。

3.4 胆道感染

在胆道梗阻的情况下如阻黄、胆结石，治疗时常采用ERCP+EST或取石术，术后予ENBD或EMBE充分引流。术后保持鼻胆管引流通畅至为重要。要观察引流液颜色及量。正常引流液应为深黄色胆汁，每天500～1500mL，以后逐渐减少，表明部分胆汁可经乳头开口排入肠道。如低于200mL或无引流液引出应警惕引流管阻塞、扭曲、脱出。报告医师，查明原因。必要时遵医嘱予0.9% NS 250mL+庆大霉素16万个单位低压冲洗。先低压抽取，以免用力回抽堵塞物进入引流管深部而造成再通困难。冲洗时压力不可过大，防止胆管内压力增高加重损伤。如引流液颜色淡而无色量少50～200mL/d应考虑是否误插入胰管。如引流液呈红色应警惕EST切口出血。若怀疑导管脱出不可强行往里输送，必要时进介入室重新置管。术后如出现腹痛、畏寒发热、体温高达38.5℃以上且黄疸加重，血白细胞增高，引流液为黄色絮状物，提示可能发生胆道感染。要保持鼻胆管引流通畅，报告医师，配合医嘱应用抗生素治疗。高热时给物理降温或药物降温，注意营养支持。

3.5 出院指导

指导患者及家属掌握饮食卫生知识，教育患者避免暴饮暴食及酗酒，平时应选择低脂无刺激食物。做好胆胰疾病知识的健康教育，帮助患者了解此类疾病诱发因素，增强健康保健知识。按医嘱定期回院复查，有异常及时就诊。

4 小 结

对ERCP术后鼻胆管引流术（ENBD）患者采取预见性护理可早期发现并发症，及早采取医疗措施，避免病情进一步加重，促进康复，减轻痛苦。从而降低病死率。本组患者无一例死亡。要做好预见性护理，护士要加强业务技术学习，熟知内镜治疗检查的适应证、禁忌证及内窥镜新进展，具备扎实的理论知识和熟练的护理技能，加强责任心，术后密切观察病情可预见潜在危险因素，便于医师掌握病情及时处理，预防和减少并发症的产生，有效提高ENBD的治疗效果并明显缩短疗程。

[1] 刘厚钰,姚礼庆.现代内镜学[M].上海:上海医科大学出版社,2001: 206-207.

[2] 褚衍六,张娟,刘向阳,等.内镜窄带成像技术在诊断萎缩性胃炎与肠上皮化生的临床价值研究[J].中国实用内科杂志,2010,30(3):41-42.

R473.6

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1671-8194（2013）16-0377-02