核医学在误吸诊断中的研究进展

侯 鹏 陈 萍

误吸是指食物、胃内容物、口咽分泌物等进入声门以下的气道。根据患者发生误吸时是否存在咳嗽、呛咳症状，误吸可分为症状性误吸和隐匿性误吸。误吸大部分发生在颅脑病变、神经肌肉疾病、咽喉疾病以及呼吸系统疾病。在呼吸系统疾病中，误吸可能是慢性阻塞性肺疾病急性加重的原因[1]。误吸可引起严重并发症，影响各类疾病患者的预后及生存质量，因此，早期诊断及监测误吸十分必要。

误吸的诊断方法包括纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查（ fi breoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES）、电视X 线透视吞咽功能检查（video fl uoroscopic swallowing study, VFSS）及放射性核素检查等。目前尚无诊断误吸的“金标准”。FEES的优点是可反复进行、可床边检查、无射线辐射等，缺点是获得口腔与食管段的信息有限，伴发鼻出血、气道痉挛和心率、血压骤然变化等[2]。VFSS的优点是能评估整个吞咽过程，缺点是不能反复检查、不能反映咽部的感觉功能、照射剂量较大等[3]。

相比其他检查方法，放射性核素检查有其独特的优势：①对误吸进行定量分析；②跟踪观察肺的清除率；③显示肺部远端组织的信息[4]；④对患者进行长时间监测。放射性核素检查诊断误吸的相关报道较少，国内尚未见相关报道。随着新放射性显像剂的研发、设备的更新及临床对误吸的重视，用核医学方法诊断误吸会受到更多关注。

1 核医学诊断口腔分泌物误吸

1.1 放射性核素唾液显像 1989年，Heyman等[5]首次描述了放射性核素唾液显像方法，将剂量为11.1 MBq、体积＜0.1 ml的99Tcm-硫胶体滴于患者舌下，使其与口腔分泌物混合。患者取仰卧位，动态显像，60 s/帧，持续1 h，视野包括口腔至胃部。气道及肺组织中检测到放射性药物分布则认为是阳性显像。如果口腔内显像持续存在，未通过食管，表明存在严重的吞咽功能障碍，也认为是阳性显像[6]。2009年，Baikie等[7]将剂量为18.5～37.0 MBq99Tcm-硫胶体注入20 ml生理盐水中，然后用6号塑料饲管于1 h内恒量滴入儿童患者口中（恒量灌注率通过注射泵完成）。先进行60 min动态显像，1 s/帧，然后进行10 min静态显像（前位和侧位）。滴注完放射性显像剂2 h后，再进行一次10 min静态显像。该研究认为，放射性显像剂恒量灌注法优于滴于舌下法，因为滴于舌下法只能观察3～4次吞咽过程，而恒量灌注法却能持续研究1 h内的吞咽过程[8]。这种恒量灌注法与Glesson等[9]使用的灌注法不同，后者使用的是少量低速（2 ml/h）灌注，持续时间为5 h；而前者是在1 h内灌注20 ml。

放射性核素唾液显像是一种有效的检测口腔内分泌物导致误吸的检查方法，其检测误吸的阳性率为26%～70%[8]。放射性核素唾液显像检测口腔内分泌物导致误吸的灵敏度可能是最高的，但尚无此法与其他检查方法的比较研究[10]。何小文[11]对25例疑有胃食管反流症状的患儿行唾液显像和牛奶显像以检测肺误吸，结果发现在唾液显像中4例存在肺误吸，而牛奶显像中未发现肺误吸，提示唾液显像检测肺误吸比牛奶显像更灵敏。

在对肺误吸的检测中，放射性核素唾液显像与其他检查的一致性较差。Baikie等[8]研究63例脑瘫患者的放射性核素唾液显像、吞钡电视X射线透视检查、放射性核素牛奶显像检测误吸的一致性，结果发现三者的一致性并不高，最大Kappa值仅为0.20（唾液显像与吞钡电视X射线透视检查之间），这可能是因为误吸的发生是间断的过程，用一种检查方法时恰好出现误吸，而用另一种检查方法时未出现误吸。若患者存在胃食管反流症状，放射性核素唾液显像也可能呈阳性。Heyman等[5]曾建议将显像时间延长，直至口腔内显影消失。若此时仍发现误吸则认为是胃食管反流所致。Baikie等[8]却认为显像时间延长后发现的误吸主要是口腔分泌物所致，胃食管反流所致的误吸是次要的。因此，对误吸来源的鉴别仍需进一步研究。

1.2 放射性核素111In-氯化物显像 1978年，Huxley等[12]首次应用放射性核素111In-氯化物研究意识障碍患者与正常人口咽部分泌物导致误吸的发生率。虽然文中讨论了该方法的安全性和可行性，但需要通过鼻导管将111In-氯化物溶液滴入患者咽部10余次，这可能会高估误吸的发生率。1994年，Kikuchi等[13]将该方法进行改进，将剂量为37 MBq的111In-氯化物与0.3 g羧甲基纤维素钠（一种增稠剂或稳定剂）溶于1 ml生理盐水中搅拌成浆糊状，然后包在纱布中，晚上睡觉前用牙科黏合剂将放射性糊剂固定于患者的牙上，次日晨行前位和后位静态显像。

放射性核素111In-氯化物显像能发现口咽部分泌物导致的误吸。Huxley等[12]发现意识障碍患者在深睡眠期间误吸的发生率为70%，正常人则为45% 。Kikuchi等[13]研究隐匿性误吸对中年以上人群社区获得性肺炎的影响发现，71%的患者在夜间睡眠中存在误吸，而正常人只有10% 。Nakagawa等[14]用同样的方法检测误吸，认为患者夜间频繁发生误吸更容易促成肺炎。放射性核素111In-氯化物显像同样也不能确定误吸的来源。

近年来，放射性核素111In-氯化物显像应用较少，但111In的物理半衰期为2.83 d，Kikuchi等[13]初步研究发现，正常志愿者口腔中的纱布内糊状物7～9 h才能融化，这对于临床需长时间监测肺误吸的患者是一个较好的选择。Tei等[15]曾用99Tcm-高锝酸钠（99TcmO4-）与羧甲基纤维素制成放射性糊剂，它含有0.1 ml剂量为185 MBq的99TcmO4-和0.3 g羧甲基纤维素，晚上睡觉前将放射性糊剂放置于患者颌修复体腭面的后方，次日晨行前位和后位静态显像，可以检测口癌患者睡眠期间的隐匿性误吸。

2 核医学诊断吞咽功能障碍误吸

放射性核素吞咽显像最早用于评估胃排空和食管通过时间。在研究吞咽功能障碍时，让患者用吸管吸入10 ml含37 MBq99Tcm-硫胶体的水，一次性咽下后快速获取1 min的连续图像，检查前训练患者吞咽2次以上10 ml无放射性显像剂的水，以使患者适应，这种训练能增加检查的可靠性。检查时患者取仰卧位，探测器置于右前斜80°，采用大视野、高分辨率、低能准直器，选取3个局部感兴趣区——口腔、咽部和食管区进行定量评估，动态显像完成后，再采集30 s静态显像（前位和侧位）[16]，定量参数包括口腔、咽部、食管通过时间，口腔、咽部、食管残留指数，误吸百分比等。

放射性核素吞咽显像可以检测误吸，也可以定量评估口咽部残留及口咽部清除率[16]。正常的吞咽运动可分为3个互有重叠的阶段：口腔期、咽喉期、食管期。任何影响正常吞咽过程的因素均可导致误吸的发生。Argon等[17]发现24例继发于神经障碍的吞咽困难患者中3例存在肺误吸。

与VFSS 相比，吞咽显像的优势是照射剂量较小（0.043 Gy、0.011 mSv/MBq[16]），能够监测患儿的吞咽障碍及评估吞咽困难患者康复治疗的效果，也可能发现放射性核素唾液显像呈阴性的误吸[18]。但放射性核素吞咽显像只能检测一次吞咽过程，不能代表整个吞咽能力[19]，因此不能对误吸进行长时间监测。

3 核医学诊断胃内容物反流误吸

放射性核素牛奶显像是最常用的诊断胃内容物反流误吸的核医学显像技术。1997年，Heyman[18]首次提出放射性核素牛奶显像，根据患者的年龄给予牛奶量。常用的显像剂为99Tcm-硫胶体，剂量约为0.185 MBq/ml。患者喝完牛奶后取仰卧位进行显像，先进行40 min动态显像，15 s/帧或60 s/帧，然后进行10 min静态显像（包括侧位），2 h后再进行一次静态显像，视野包括胃部及胸部[20]。放射性核素牛奶显像的显像剂也可为：①99Tcm-二乙三胺五乙酸，剂量为18.5 MBq，加入10 ml橘子汁中；②99Tcm-钙植酸盐胶体，剂量为18.5 MBq或44.4 MBq，加入10 ml牛奶中（若患者不喝牛奶，可用甜酒、果汁或玉米淀粉代替）[8]。

放射性核素牛奶显像可以检测食管反流和误吸，也可以获取胃排空时间，它能发现食管pH值正常时胃食管反流引起的误吸。放射性核素牛奶显像检测肺误吸的灵敏度不可靠，Gouvea等[21]对753例患者进行牛奶显像，未发现肺误吸。Songür等[22]在55例胃食管反流引起的慢性咳嗽患者中仅发现3例（6%）患者存在肺误吸。Baikie等[8]发现严重脑瘫患者牛奶显像的阳性率仅为6%；而Ravelli等[23]发现具有严重呼吸道症状的51例患者中，25例（49%）存在肺误吸。若误吸发生在进食后不久，则可能降低检查的灵敏度。这种方法不能区别直接误吸和反流误吸，也不能提供如pH值这样准确的定量指标。

放射性核素牛奶显像中最主要的限制因素是放射性核素的衰减。Tc的半衰期大约为6 h，6 h后放射性活度降至1/2，18 h后降至1/8。放射性活度更高或半衰期更长的放射性显像剂可能在检测肺误吸时有更高的阳性率[23]。

4 其他诊断误吸的核医学方法

误吸可以发生在吞咽期间（顺行的）或胃食管反流期间（逆行的）。2003年，Akbunar等[24]提出联合使用放射性核素唾液显像和放射性核素牛奶显像检测误吸，首先在0.1 ml生理盐水中加入剂量为3.7 MBq99Tcm-硫胶体，将其滴入患者舌下，先行动态显像，20 s/帧，然后进行2 min静态显像，完成后，让患者饮100 ml含剂量为37 MBq99Tcm-硫胶体的牛奶，再饮20 ml牛奶后进行显像，先进行动态显像，10 s/帧，然后进行2 min静态显像。2004年，Siraj 等[25]曾用81Krm行肺通气显像检测肺误吸，但未见进一步研究。

5 小结

放射性核素用于检测误吸具有极大潜力，但由于临床应用经验有限，还有待进一步总结经验，并与其他学科进行多领域的深入研究。今后的研究方向：①如何鉴别口腔分泌物所致与胃食管反流所致误吸；②明确放射性核素显像方法检测误吸的特异度和灵敏度。

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