套入式胰胃双层吻合在胰十二指肠切除术中的临床应用

杨永栋* 李新伟 阿里木 阿布都艾尼 赵洪玉 肖开提

（喀什地区第一人民医院肿瘤外二科，新疆 喀什 844000）

套入式胰胃双层吻合在胰十二指肠切除术中的临床应用

杨永栋* 李新伟 阿里木 阿布都艾尼 赵洪玉 肖开提

（喀什地区第一人民医院肿瘤外二科，新疆 喀什 844000）

目的 探讨胰十二指肠切除术中采用套入式胰胃吻合重建的手术指征、方法及疗效。方法 回顾性分析我院1999年1月至2011年6月期间施行的胰十二指肠切除并行套入式胰胃吻合的39例患者的临床资料，均采用胰管内放置支撑引流管套入式胰胃双层间断吻合法。结果 本组患者均顺利完成手术，平均手术时间为362min，术中输血量平均为330mL；术后住院时间平均为24d。住院期间1 例（占2.5%）患者肺部感染、呼吸衰竭死亡；术后并发症5 例（占12.8%），肺部感染2例，并胰胃吻合口出血1 例，经抑酸止血治疗出血停止，切口感染3 例，并切口裂开1 例。结论 套入式胰胃双层吻合是一种可靠有效的胰腺残端重建方式，合理地选择套入式胰胃吻合可以最大程度地减少胰十二指肠切除术后胰瘘的发生。

胰十二指肠切除术；套入式胰胃双层吻合

胰十二指肠切除是现今公认的治疗壶腹周围癌、胰头癌、十二指肠癌及胆管下段癌唯一根治性手术，如何降低术后并发症尤其是胰漏的发生、恢复良好的消化功能是消化道重建术式关键，近年来胰胃吻合术以其操作方便、胰瘘发生率低逐渐被临床医师认可。我院自1999年1 月至2011年6 月间行胰十二指肠切除、胰胃吻合39 例，无1例发生胰瘘、胆瘘，治疗效果满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组39 例，男19 例，女20 例，年龄31 ～72 岁，平均58 岁，其中胰头癌11 例，壶腹癌18 例，胆管下段癌6 例，十二指肠腺癌4 例。

1.2 手术方法

施行经典的胰十二指肠切除，取上中腹部正中切口，边探查边清扫NO3、NO5、NO6、NO4D、NO7、NO9、NO8、NO12a、NO12b、NO12c、NO13、NO14v、NO14a组淋巴结，用钳夹法暂时封闭胃残端，保留胃幽门、在胰颈部门静脉左侧断离胰腺，主胰管远端置入一长约3～4 cm多侧孔硅胶管，3-0可吸收线缝合固定，外露硅胶管约3 cm左右以备置入胃腔内引流胰液，残胰游离约3 cm 长备用，胰腺断面用1-0丝线间断呈鱼口状（避开胰管）缝合，线尾留长作牵引用；距胰腺残端约3cm处找出胃后壁自然位置相对应的适宜部位，电刀切开胃后壁浆肌层，显露胃黏膜下层血管网，钝锐结合分离胃黏膜下层与肌层间隙，扩大胃后壁分离面使其可容胰腺游离残端，将胰腺残端自然套入胃后壁胃黏膜下层与肌层间隙中，从胃幽门断端显露胃后壁，切开胃黏膜层及黏膜下层一小孔，引出胰腺牵引线和硅胶管显露残胰断端，胃黏膜及黏膜下层与残胰缘间断3-0可吸收线缝合，自胃幽门残端口，注入美蓝液，观察胰胃吻合口外缘，如有蓝染处，相应部位加强缝合胃黏膜黏膜下层与残胰缘；胃腔外缘胰腺间断与胃浆肌层缝合，并与胃浆肌层加强缝合将残胰缘包埋入胃壁内，胰胃吻合术完成。闭合空肠残端，自结肠后上提与胆管行端侧吻合，放置T形管引流支撑，距胆肠吻合口40 cm 行结肠前胃空肠Roux-en-Y吻合，完成消化道重建。分别于胰胃吻合口和胆肠吻合口后方各置1根引流管引流。术后24h内给予生长抑素抑制胰液分泌，在静脉补液营养同时，术后均行止痛早期下床活动营养支持等快速康复治疗，术后第一天鼓励床上活动，经鼻饲营养管给予250mL无杂饮食，第二天可下床活动，鼻饲有杂饮食并逐日加量，滴速以无腹痛腹胀为准；术后七天持续胃肠减压保持胃和吻合口空虚及时引出胃胰液。

2 结 果

本组手术时间250～480 min，平均为362min；术中输血量110～1250 mL，平均为330mL；术后住院时间14～72 d，平均为24d。胰胃吻合术后无胰瘘、肠瘘发生。术后胃管减压引出液胰淀粉酶均高于血清淀粉酶正常值3倍以上，腹腔引流液略高于正常值。术后并发症5例（占12.8%），肺部感染2例，并上消化道出血1例，经抑酸止血治疗出血停止，切口感染3例，并切口裂开1例，经再次手术缝合换药治疗好转。住院期间1例患者肺部感染、急性呼吸衰竭死亡（占2.5%）。本组38 例获随访，平均随访29个月（3～60 个月），胰头癌平均生存11 个月，胆管下段癌、壶腹癌和十二指肠癌生存期在15个月以上。1例术后6～12个月行胃镜检查，发现胰胃吻合口周围黏膜略隆起，胰管通畅，无溃疡。1例新患糖尿病，餐后血糖最高8.8mmol/L给予观察，3 例术前诊断为糖尿病，术后血糖逐渐降至正常并停用降糖药。

3 讨 论

自1935年Whipple首次施行胰十二指肠切除术以来，胰十二指肠切除术的手术病死率已经明显下降，但并发症仍较多，胰瘘是最主要的并发症之一，严重危及患者生命。因此，胰十二指肠切除术中如何对胰腺残端处理、如何进行胰液引流仍是一个十分值得关注的问题。Schlitt等[1]研究提示胰胃吻合优于胰空肠吻合。McKay等[2]研究发现并不能证明胰胃吻合优于胰空肠吻合，但胰胃吻合同样是一种安全的胰腺残端重建方式。胰胃吻合的具体操作可以采用多种不同方法，Aranha[3]采用单层胰胃吻合，吻合完成后胰腺残端植入胃腔内；Takano等[4]采用双层的胰胃吻合；Takao等[5]采用双层胰胃吻合的同时，胰管内置入支撑管并向外引流；Payne等[6]和Murakami等[7]采用双层黏膜对黏膜吻合方式。我们对上述手术方法进行改良，将胰腺与胃后壁双层吻合同时把胰腺残端套入胃后壁，本组39 例胰十二指肠切除套入式胰胃吻合，无胰瘘发生，效果满意。

通过本组研究，我们发现胰胃吻合具有一些潜在的优点：①在解剖上，胃后壁与胰腺残端相邻无张力，胃壁较厚且血供丰富，在胃黏膜下层与肌层间组织疏松血管位于黏膜侧且穿支较少容易分离，在胃黏膜下层与胃肌层间套入胰腺残端，胃壁血液循环丰富有利于胰胃吻合口建立血循环，促进组织愈合，减少胰瘘的发生。②在胰胃吻合时，胃黏膜及黏膜下层与胰腺残端在直视下达到真正的黏膜对黏膜吻合，美蓝注入胃腔明确吻合严密性；采用胰胃双层吻合，将胰腺残端断面包埋套入胃壁内方便可靠,不受胰腺大小限制均可包埋套入，增加了胰腺残端断面与胃壁的接触面积，将胰腺3cm残端套入于胃壁内，增加胰液外溢的距离。③胃液内不含激活胰蛋白酶原所必需的肠激活酶以及胃液的酸性环境，能防止胰酶激活对胰胃吻合口的消化作用，同时碱性的胰液可中和胃酸，避免胃酸所致的消化性溃疡的发生，有可能减少胰瘘和吻合口瘘的发生，并且一旦发生胰瘘，因为胰酶未被激活，其所造成的继发损害亦较胰空肠吻合发生漏时轻；④术后持续胃肠减压方便胰液和胃液引出，有利于术后观察胃液胰液引流及护理，39例患者术后腹腔引流管引流液淀粉酶水平在血清1倍内，说明术后胃管减压减少了消化道胰酶负荷和吻合口的张力，胃处于空虚状态有利于吻合口的良好愈合。⑤由于采用胰胃吻合，上提的空肠袢仅需行胆肠吻合，与行胰空肠吻合时的空肠袢相比较短，不易扭转；⑥胰液与胆汁分流，减少胆肠吻合上提空肠袢内压、防止胰酶激活对胆肠吻合口损伤，肠道感染和吻合口狭窄从而减少了相关并发症的发生率。此外当空肠水肿或肠管较细；胰腺残端粗大，胰空肠端端套入式吻合或端侧吻合比较困难；胰腺残端短，与空肠吻合张力过大时更适合胰胃吻合。胰腺残端游离3cm后将胰腺残端包埋套入胃后壁内，在解剖上胃和胰腺临近吻合简单，这不仅使胰腺残端与胃壁能紧密接触粘连愈合，同时胃管负压吸引使胰腺与胃壁始终保持包埋状态，减少胰瘘发生。本组患者胰胃吻合后，33例术后早期消化道功能恢复患者，进行早期肠内营养；在静脉营养基础上，术后第一天经鼻胃营养管给予250mL左右无杂营养餐，无明显不适后大部患者第二天过渡为有杂营养餐，以后逐步加量至无腹胀、无胃腔反流为准，胃胰吻合后有利于早期消化道营养支持 ，确保愈合。本组并发症5例，其中肺部感染3例，1例因肺部感染呼吸衰竭死亡，与患者以往患有肺结核病史慢阻肺有关。

总之，胰十二指肠切除术中胰胃吻合作为胰肠吻合一样重要的胰腺残端重建方式，应合理根据每例患者的具体情况和各个医院熟悉的吻合方式做出的选择，最大程度减少胰十二指肠切除术后胰液瘘的发生。

[1] Schlitt HJ,Schmidt U,Simunee D,et a1.Morbidity and mottality associated with pancreatogastrostomy and panereatojejunostomy following partial pancreatoduodenectomy[J].Br J Surg,2002,89(10):1245.

[2] McKay A,Mackenzie S,Sutherland FR,et al.Meta-analysis of pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy[J].Br J Surg,2006,93(8):929.

[3] Aranha GV.A technique for panereatieogastrostomy[J].Am J Surg,1998,175(4):328.

[4] Takano S,Ito Y,Watanabe Y,et a1.Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy in reconstruction following panereaticod uodenectomy[J].Br J Surg,2000,87(4):423.

[5] Takao S,Shimazu H,Maenohara S,et a1.Modified pancreaticogastrostomy following pancreaticoduodenectomy[J].Am J Surg,1993,165(3):317.

[6] Payne RF,Pain JA.Duct-to-mueosa pancreaticogastrostomy is a safe anastomosis following pancreaticodduodenectomy[J].Br J Surg,2006,93(1):73.

[7] Murakarni Y,Uemura K,Hayashidani Y,et al.No mortality after 150 consecutive pancreatoduodenctomies with duct-to-nlucosa pancreaticogastrostomy[J].J Surg Oncol,2008,97(3):205.

Reconstruction by Pancreaticogastrostomy Following Clinical Panereaticoduodenectomy

YANG Yong-dong, LI Xin-wei, A Li-mu, A BuDu-aini, ZHAO Hong-yu, XIAO Kai-ti
(No.2 Department of Tumor Surgery, First People Hospital in Kashi, 844000 China)

Objective To evaluate the operative indication and results of pancreaticogastrostomy following pancreaticoduodenectomy. Methods A retrospective study was carried out on the 39 cases of pancreaticoduodenectomy following pancreatieogastrostomy from January.1999 to December.2011 about Departement of Seconder Tumor Surgery, First People Hospital in Kashi, on China. Results During this period,38 cases had undergone pancreaticogastrostomy with pancreaticoduodenectomy. The median operative time was(352.1±78.3) minutes. The median intraoperative blood transfusion was(611.3±301.4)mL.The median postoperative length of stay was(26.2±12.1)days. Pancreatic anastomotic leakage didn’t occurred in 39 patients. pulmonary infection occurred in 2 patients and 1 death after operative 4 days with 12.8%(1/39) Postoperative morbidity .Incision infection occurred in 3 patients and 1 disruption of wound. All of the complications were treated conservatively. Conclusion Pancreaticogastrostomy is a safer drainage procedure for the pancreatic stump after pancreaticoduodenectomy.

Pancreaticoduodenectomy; Pancreaticogastrostomy

R656.6

B

1671-8194（2013）26-0044-02

*通讯作者：E-mail： yangyong-dong@163.com