1例糖尿病酮症酸中毒合并高脂血症性胰腺炎的抢救及护理

刘 黎

（福建省厦门市中医院，福建 厦门 361009）

1例糖尿病酮症酸中毒合并高脂血症性胰腺炎的抢救及护理

刘 黎

（福建省厦门市中医院，福建 厦门 361009）

报告了1例糖尿病酮症酸中毒合并高脂血症性胰腺炎抢救及护理。介绍了临床病历资料，抢救过程中密切观察病情、严密监测血糖、加强基础护理，静脉输液管路及血浆置换（PE）术前、术中、术后的观察及护理，疾病急性期间的严格禁食，恢复期饮食指导，进行有效的心理疏导，正确的健康教育，通过行之有效的护理，取得了满意的效果。

糖尿病酮症酸中毒；高脂血症性胰腺炎；护理

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病急性并发症，也是内科急症之一，主要是糖尿病代谢紊乱加重时引起的高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要病变的综合征，是一种急性代谢性疾病，病情危重、发展快，病死率高[1]，同时糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者中又有一部分合并高脂血症（HL）、急性胰腺炎（AP），由于三者症状之间有重叠，容易令人忽视。在抢救时如果忽视患者合并急性胰腺炎，高脂血症，将对患者的抢救、治疗、护理造成更大难度，如处理不及时，护理不当，可危及患者生命，所以应采取及时有效的救治措施，救治过程中密切的观察和规范的护理起着至关重要的作用，并取得了良好的效果，现将其中1例的抢救和护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 病历摘要

患者女，15岁，因“口干多饮、多尿2年，腹痛1d，气喘半天”为主诉于2012-10-11-11：50急诊收住入院。患者缘于2年前无明显诱因开始出现口干多饮，日饮水约3000mL以上，小便次数增多（具体不祥），无明显多食易饥，体质量无明显下降，患者及其家属未引起重视。1d前患者于饭后出现腹胀腹痛，患者未在意，未就诊，到了当夜晚出现胸闷、气喘，无伴发热、咳嗽，无尿急尿痛，逐凌晨就诊于厦门第一医院，诊断为“胃肠功能絮乱”，予“雷贝拉唑、肠胃康”等药物口服治疗后，患者症状无明显改善，上午10时左右，胸闷、气喘明显加重，伴呼吸困难，逐求诊我院急诊科。患者无糖尿病家族史，平素喜食油腻食物，自发病以来，患者体质量未下降。入院时患者神志不清，烦燥，呼吸深大，可闻及烂苹果味道，皮肤干燥，气喘胸闷，口干口渴，腹痛，大便未解，经导尿后小便已解，尿清，抽出血液中血浆呈乳糜。入院查体：T38.1℃，P110次/分，R28次/分，BP140/ 80mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），腹平软，中上腹及右下腹压痛，无反跳痛。实验室检查：白细胞（WBC）19.6×109/L、中性细胞12.1× 109/L；急诊全套：葡萄糖22.3mmol/L、钾3.4mmol/L、钠124mmol/L，血酮体阳性。尿常规：尿糖56（++++）mmol/l，酮体30（+++）。尿胰蛋白酶原阳性。尿淀粉酶：514.00IU/L。血淀粉酶：799.00IU/L。胃内容物OB检查示：阳性。血脂：总胆固醇16.5mmol/L、甘油三脂＞20.00mmol/L。血气分析：pH6.94、氧分压（PO2）160.00mm Hg、二氧化碳分压9.40mm Hg、碳酸氢根2mmol/l、碱剩余＜-30.00mmol/L。腹部CT示胰腺饱满。心电图示：窦性心率过速。初步诊断：I型糖尿病并酮症酸中毒（重度）、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒、急性胰腺炎、高脂血症、电解质紊乱、上消化道出血。

1.2 抢救、治疗与转归

入院后立即安置入监护室，即予患者抽血检验血常规、急诊全套、血气分析、心功能、血清肌钙蛋白、降钙素原、脑钠素、血淀粉酶、胰腺组合，留取尿淀粉酶、尿常规标本等。遵医嘱予内科I级护理、暂禁食、面罩吸氧5L/min、心电监护血压血氧监测、留置导尿、胃肠减压、记24h出入量，经右股静脉置管处行床边血浆置换治疗，测中心静脉压Q2h，建立四条静脉通道：一条通道输入小剂量胰岛素泵入降糖药;一条通道快速补液，补充电解质，纠正酸碱平衡，一条及时准确的输入各类抗生素及静脉营养药;另一条通道给予生长抑素抑制胰腺分泌，监测血糖Q1h，急诊全套、血气分析每1次/2～4h，，在整个治疗过程中定时监测血糖、血钾水平，结合心电图、尿量，调整补钾量，根据血糖调整胰岛素泵速。经一系例补液降糖消酮、纠酸、抗感染、改善循环、胃肠减压、抑制炎症、抑酸护胃、减少胰液分泌、大黄灌肠、芒硝外敷神阙消胀、补充白蛋白、异体血浆、血浆置换2次治疗等对症抢救处理后，第2天患者神志转清，呼吸平稳，已可正确回答问题，血气分析：pH7.36、氧分压（PO2）151.00mm Hg、二氧化碳分压34.70mm Hg、碳酸氢根19.70mmol/L、碱剩余-6.00mmol/L。血淀粉酶：795.00IU。第4天患者无发热，胃肠减压呈淡黄色，腹胀改善，血气分析正常，血象血钾血淀粉酶正常，血脂也降至正常，血酮仍呈阳性，血糖波动于9.5～16.7mmol/L之间，停面罩吸氧、心电监护、留置导尿、胃肠减压。遵医嘱给予经鼻胃管分次肠内营养，三餐前后、睡前监测血糖，餐前诺和锐皮下注射控制血糖。第5天，给予拔除胃管改经口进食清淡半流质饮食，加用菲诺贝特降脂，继续静脉补液消酮、抗感染、抑酸抑酶等治疗，监测血糖。第7天，血酮转阴，病情好转，血糖仍波动于10.8～17.7mmol/L，停生长抑素治疗，停皮下注射胰岛素改持续胰岛素泵入治疗，根据血糖随时调整胰岛素用量。第20天，血糖控制在8.4～13.7mmol/L，重改为三餐皮下注射胰岛素治疗至患者血糖稳定，共住26d治愈出院。

2 护 理

2.1 病情观察

①予心电监护监测血压、心率，特别是血氧饱和度，观察神志、体温、脉搏、呼吸等生命体征，皮肤弹性及有无出汗等情况变化并记录;发现异常及时报告医师。②观察患者体质量、尿量、排便等情况，准确记录24h出入量，及时留取各种化验标本，为治疗提供准确的资料。③观察患者腹痛的部位及性质，有无放射痛、腹胀等。④定时遵医嘱抽血查血气分析、急诊全套、血淀粉酶、血脂及肾功能电解质等血生化指标变化。⑤加强巡视，每小时1次监测血糖，调整胰岛素用量，特别注意每小时降糖不超过6.3mmol/L[2]，防止低血糖的发生。

2.2 基础护理

①绝对卧床休息，胰腺炎患者在禁食期间，机体处于高分解代谢状态，免疫力低下[3]，基础护理尤为重要，对生活不能自理的患者，协助床上大小便和家属配合帮患者每2h翻身1次，按摩局部受压皮肤，加速血液循环，大小便后用清水清洁皮肤，保持床单的整洁，动作轻巧，以防压红及褥疮的发生。②加强口腔护理，以生理盐水进行口腔护理2次/d，保持口腔清洁，指导患者含漱温开水防治口渴[4]。③加强外阴部清洁，防止泌尿系感染。④病房定时开窗通风，空气清新，室温22～25°C，湿度55%～65%左右，保持病房安静。

2.3 静脉通路的观察与护理

患者因病情需要开放4条静脉通路，以保证液体、药物及时有效输入，应加强巡视密切观察静脉通路是否通畅，液体有无渗出，滴速及泵速是否正确，细心核对每路输入的药物，正确记录，并定时监测中心静脉压，根据中心静脉压及血流动力学指标调整输液速度，以利于控制补液量。

2.4 血浆置换（PE）的观察及护理

术前评估患者的基本情况及有无出血倾向，与患者及家属做详细的交谈，介绍PE的工作原理，现行目的。术中密切观察患者神志及P、R、BP变化，半小时测量一次并详细记录，观察有无皮疹、畏寒等血浆过敏症状。严密观察跨膜压（TMP）、动脉压（PA）与静脉压（PV）的变化及血浆置换（PE）的速度，出现情况及时处理。术后留置针穿刺处予透明薄膜覆盖，以便观察局部有无出血、血肿形成，期间要经常换药，预防感染。嘱患者卧床休息，穿刺侧下肢尽量减少活动，以防堵管，保持局部皮肤清洁干燥，病室空气新鲜，做好对症宣教，交代注意事项[5]。

2.5 饮食指导

疾病急性期间，要严格禁食，待血淀粉酶正常，以及胰腺炎恢复期，先经鼻胃管分次肠内营养，拨除胃管后，开始可以半流质为主，进食少量开水、米汤、面条，无不适后改为低脂糖尿病饮食，可多食新鲜蔬菜瓜果，如黄瓜、洋葱、山药等，适当增加蛋白质如瘦肉、鱼、豆制品等。要定时定量进餐，忌食辛辣油腻、高淀粉、烟酒及糖类等食物，避免暴饮暴食，并反复向患者及家属强调控制饮食的重要性，根据血糖调整患者的食量，每日热量按1/5、2/5、3/5分配至早、中、晚3餐中，或者采用少吃多餐的方法，将1d的热量分配到5～6餐，并做到持之以恒。

2.6 心理护理

该患者年纪轻，以酮症酸中毒起病，又合并高脂血症性胰腺炎，病情危重，又缺乏对本病相关知识，糖尿病又需要长期用药，患者易产生消极、恐惧等情绪，不配合治疗，护士在工作中要多巡视病房，多关心患者，与患者加强沟通建立良好的护患关系，及时了解患者的心理活动，耐心解释患者及家属提出问题及各种治疗的意义，解释疾病的发生、发展，分发糖尿病相关知识资料，介绍治疗同类患者康复成功的病例，鼓励其配合治疗，增强与疾病做斗争的信心。

2.7 健康教育

健康教育可以帮助人们积极参与健康维护与促进，改变不良生活方式，首先向患者及家属讲解肥胖、暴饮暴食等是糖尿病合并高脂血症性胰腺炎的主要诱因，饮食使患者及家属充分认识糖尿病酮症酸中毒的危害，使其了解严格控制饮食血糖、血脂的重要性，因而使患者能够自动控制饮食，选择清淡食物进食（因患者平素喜食油腻食物），待病情在得到很好控制后，可适当运动，因运动可改善葡萄糖代谢，降低血糖，提高胰岛素敏感性，保持体质量，并根据自己具体情况选择运动疗法：如散步、打太极拳、骑自行车等。时间安排在饭后1小时左右开始，持续半小时为好。以运动后脉搏在120次/分左右、以不感疲劳为度。指导患者及家属掌握降糖药的应用以及低血糖的反应的处理，改变不良生活习惯，树立战胜疾病信心[6]。学会正确注射胰岛素，注射部位，了解药物的作用、副作用及使用注意事项等。教会患者及家属检测血糖，学会观察尿糖、血糖的变化，以及观察病情及其并发症的基本常识，达到提高患者的自护能力。

3 讨 论

糖尿病酮症酸中毒和急性胰腺炎均为内科急症，同时存在且并发高脂血症者较少见，三者之间临床表现相重叠，易误诊、漏诊，使病情更凶险、病死率高，给护理工作造成极大困难，通过此病例可以总结出去除诱因，积极纠正糖尿病酮症酸中毒（DKA）的同时予禁食、抑制胰液分泌是治疗糖尿病酮症酸中毒（DKA）合并高脂血症（HL）性急性胰腺炎（AP）的关键，同时密切观察患者的生命体征、重要脏器的功能、随时监测血糖，防止出现血糖过高或过低。做好卫生宣教，恢复期要严格控制低脂低糖饮食，避免暴饮暴食，控制体质量、避免使用引起血脂升高的药物，同时胰岛素剂量准确的应用，行之有效的护理，才能提高治疗的依从性，显著改善高脂血症性胰腺炎（HLP）的预后，防止其复发，而良好的心理护理和正确的健康教育更有利于调动患者的主观能动性，使其积极配合治疗，减少或延迟并发症的发生和发展，提高生活质量，使患者早日康复。

[1] 尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2006,4(1):1.

[2] 严律南.重症急性胰腺炎的治疗观点:非手术、手术、个体化[J].中国实用外科杂志,2001,21(1):21.

[3] 邓开琴,简朝凤.糖尿病合并重症胰腺炎患者的护理[J].实用糖尿病杂志,2012,8(4):36-38.

[4] 肖颂华.急性胰腺炎非手术治疗观察与护理[J].中国现代药物应用,2009,3(14):167.

[5] 刘智慧.血浆置换病人的临床护理[J].中华现代临床医学杂志,2004,2(4):35-36.

[6] 沈清华.糖尿病患者健康教育干预的效果分析[J].解放军护理杂志,2005,22(4):9-11.

R473.5

B

1671-8194（2013）19-0372-03